Циррозы печени являются заболеванием полиэтиологическим. Соотношение отдельных этиологических факторов в различных странах и географических зонах различно и зависит от социально-экономических условий, особенностей питания.
К настоящему времени доказана ведущая роль эпидемического гепатита в генезе цирроза печени. По материалам многих исследователей (Е. М. Тареев, 1958, 1964, 1965; М. Г. Малкова, 1957; Е. Н. Тер-Григорова, 1950, 1963; М. А. Ясиновский, 1958; X. X. Мансуров, 1959—1963; Kalk, 1954, и др.), болезнь Боткина служит причиной 50—60% прогрессирующих хронических гепатитов и циррозов печени.
Исследовав на протяжении 1951—1968 гг. 820 больных циррозами печени, у 469 (57,2%) из них мы установили причинную связь этого заболевания с ранее перенесенным эпидемическим гепатитом.
В анамнезе 540 больных циррозом печени эпидемический гепатит отмечен в 5 раз чаще, чем у 500 лиц с отсутствием признаков заболевания печени (В. Г. Смагин, 1966). Виновность вируса гепатита в развитии циррозов печени, в том числе и в некоторых случаях, где указания на ранее перенесенный эпидемический гепатит отсутствовали, в известной мере подтверждается и вирусологическими исследованиями, хотя последние и не являются специфическими для эпидемического гепатита. М. А. Ясиновский (1957) наблюдал положительную реакцию связывания комплемента по Я. К. Гиммельфарбу у 80% больных хроническим гепатитом или циррозом печени. В. В. Симонов и др. (1968), параллельно исследуя тканевые культуры, инфицированные агентами, выделенными от больных эпидемическим гепатитом и из ткани печени, селезенки и крови больных циррозом печени, установили, что нерегулярные цитопатогенные изменения в изученных культурах были сходными в обоих случаях. Аналогичные данные получены М. А. Шлянкевичем и Д. Б. Голубевым (1968), использовавшими метод заражения куриных эмбрионов и тканевых культур. Gitnick и др. (1970), обследовавшие 31 человека с хроническими активными заболеваниями печени, обнаружили австралийский антиген у 3 больных циррозом печени, у которых отсутствовал в анамнезе ранее перенесенный гепатит. Этим больным не проводились также гемотрансфузии и не применялись гепатотоксические лекарства.
Недоедание, главным образом дефицит белков, специфических аминокислот, витаминов (В12, В6 и Е), служит частой причиной цирроза в ряде колониальных стран или еще недавно бывших таковыми.
С белково-витаминной недостаточностью связывается развитие так называемого kwashiorkor, возникающего у детей, отлученных от груди и содержащихся преимущественно на углеводном питании. Заболевание характеризуется выраженным нарушением питания, жировой дистрофией печени, прогрессирующей в цирроз. Оно распространено преимущественно в тропических странах.
В наших условиях фактор нарушения питания имеет эндогенное происхождение и может возникать при хронических энтероколитах и некоторых инфекциях (X. X. Мансуров, 1954, 1963).
Признано, что злоупотребление алкоголем создает относительную и абсолютную недостаточность липотропных агентов и приводит к жировой дистрофии печени с возможным последующим развитием цирроза. Исследования последних лет, осуществленные с помощью электронной микроскопии и энзимологических методов, свидетельствуют и о прямом токсическом действии алкоголя на печеночные клетки (Schiff, 1964; Thaler, 1962; Foulk, 1968; Phillips, 1968).
Алкоголизм как самостоятельный этиологический фактор в настоящее время редко является причиной цирроза печени. Но это обстоятельство не следует считать поводом для реабилитации алкоголя, так как злоупотребление им создает условия, способствующие в результате других гепатотропных воздействий исходу в цирроз печени.
Многими исследователями переоценивается значение малярии как фактора, вызывающего цирроз печени. Е. М. Тареев и М. К. Кульматов (1958), исследовавшие с помощью пункционной биопсии печени больных малярией с выраженной спленомегалией и повторившие эти исследования после выздоровления от этого заболевания, не обнаружили пресловутого малярийного цирроза. К аналогичным выводам пришли X. X. Мансуров (1963) и Sherlock (1959).
Представление о значении гранулематозов (бруцеллеза, туберкулеза, сифилиса, саркоидоза) в качестве факторов, ведущих к развитию цирроза печени, за последнее десятилетие значительно изменилось. Большинство исследователей разделяет взгляд, что в результате этих заболеваний возникает фиброз, а не цирроз печени (Е. М. Тареев, 1958, 1966; X. X. Мансуров, 1963; Sherlock, 1955; Popper и Schaffner, 1957). Однако в тяжелых и затяжных случаях бруцеллеза возможно развитие истинного цирроза печени (И. В. Давыдовский, 1956; McCulIough, Eisele, 1951).
В настоящее время большинством исследователей признано, что развитие цирроза печени при сифилисе возможно только вследствие врожденной его формы. Приобретенный же сифилис может приводить к рубцовой деформации печени без перестройки ее паренхимы (так называемая дольчатая печень — hepar lobatum), что нередко трактуется врачами как сифилитический цирроз. При наличии у больного сифилисом цирроза печени последний обычно развивается вследствие других гепатотропных воздействий, наиболее часто — шприцевого гепатита (Popper, Schaffner, 1957; Е. М. Тареев, 1966; Sherlock, 1955, 1968).
Токсические агенты при длительном или массивном воздействии могут служить причиной цирроза печени. Таким эффектом обладают четыреххлористый углерод, тринитротолуол, мышьяк, фосфор, хлорированные нафталины, хлороформ и яды растительного происхождения — опушенноплодный гелиотроп, сорняки Senetio и Crota-laria, грибы Amantia phalloides (Е. М. Тареев, 1958, 1966; М. Н. Ханин, 1959, 1968; Н. X. Абдуллаев, 1968; Foulk, 1963). Удельный вес токсических агентов среди причин циррозов печени мал.
Токсико-аллергические гепатиты и циррозы печени могут развиваться на основе индивидуальной непереносимости некоторых веществ, в том числе и лекарственных, таких как атофан, противосудорожные средства (дилантин), туберкулостатические (ПАСК), сульфаниламиды, антибиотики, аминазин.
Циррозы печени, развивающиеся при аутоиммуноагрессивных заболеваниях, не имеющих определенной этиологии, например при неспецифическом язвенном колите, также могут рассматриваться как аллергические (3. А. Бондарь, 1966, 1968; Е. М. Тареев, 1966; Foulk, 1963; Klatskin, 1963).
Значение обтурации желчных путей и их воспаления (холангита) как причины развития билиарного цирроза в настоящее время не вызывает сомнений.
Паразитозы, такие как описторхоз, бильгарциоз (шистосомиаз), могут быть причиной цирроза печени, что необходимо учитывать в зонах распространения соответствующих паразитов.
До сих пор нет единого мнения о том, являются ли действительно циррозом изменения, возникающие в печени при хронической сердечной недостаточности. Popper и Schaffner (1957), Saphir (1958), В. Н. Фадеева (1968), специально исследовавшие этот вопрос, утверждают, что перестройка архитектоники печени, соответствующая всем морфологическим критериям цирроза печени, развивается редко и, за малым исключением, только при констриктивном перикардите или же при длительной трикуспидальной недостаточности. В остальных же случаях хронического сердечного застоя развивается «застойный» фиброз. Изменения в печени, аналогичные застойному фиброзу, могут возникать и при нарушении оттока крови по системе печеночных вен вследствие полной или частичной их обтурации (так называемый синдром Бадда — Хиари).
Большинство авторов (Е. Н. Тер-Григорова, 1963, 1968; Sherlock, 1955, 1968, и др.) отвергают возможность спленогенного механизма развития цирроза печени и считают, что одновременное страдание селезенки и печени является следствием параллельного воздействия одного и того же патогенного фактора на оба органа.
Приблизительно у четверти больных причину цирроза печени установить не удается. Нередко цирроз печени может быть вызван сочетанным воздействием нескольких гепатотропных факторов, и установление приоритета одного из них часто невозможно.
Среди перечисленных причин нет ни одного фактора, который бы обязательно вызывал хроническое прогрессирующее заболевание печени. Более того, воздействие каждого из них сравнительно редко реализуется таким образом. Так, наиболее частая причина циррозов печени — эпидемический гепатит — имеет исход в хронический гепатит в 7—9%, а в цирроз печени — в 1—3% случаев. Из 2500 больных эпидемическим гепатитом, наблюдавшихся нами, исход в хронический гепатит установлен в 9,3% случаев, а в 2,8% случаев объективно прослежено за 12 лет наблюдения развитие цирроза печени. П. А. Григорьев и Н. П. Кукина (1963), наблюдавшие более 1000 больных эпидемическим гепатитом, приводят соответственно 2,8 и 1,4%.
Каковы же условия, определяющие возможность развития хронического прогрессирующего заболевания печени вследствие воздействия того или иного гепатотропного агента?
Е. М. Тареев (1958, 1966), Kalzalka и др. (1949), Siede (1958) отводят ведущее место тяжести и длительности первичного гепатотропного воздействия, в частности вирусной инфекции. Наши наблюдения показали, что 78,3% циррозов печени, развивавшихся вследствие эпидемического гепатита, обязаны своим происхождением тяжелому и затянувшемуся течению последнего, хотя развитие цирроза наблюдалось и при клинически легком и безжелтушном течении этого гепатита.
Несомненно, имеет значение и изменение реактивности, вызванное предшествующими и сопутствующими гепатотропному фактору (в частности, эпидемическому гепатиту) воздействиями, такими как алкоголизм, хронические колиты, заболевания желчных путей, недостаточное питание, различные инфекции; недостаточное лечение, преждевременное возвращение к обычному питанию и работе в период реконвалесценции (Н. Г. Лупу и др., 1962; В. Г. Смагин, 1958, 1966).
Значение конституционально-генотипических факторов в генезе хронических гепатитов и циррозов печени еще неясно. Многократно описанные семейные случаи заболевания не могут рассматриваться как твердое доказательство наследственной природы заболевания, так как в таких случаях возможно воздействие на членов семьи одного и того же гепатотропного фактора, в частности трансплацентарной передачи вируса гепатита от матери к плоду (Bodin, Newns, 1953; Е. И. Тер-Григорова, 1964, 1968).
Вместе с тем наследственная основа некоторых форм хронического поражения печени, таких как гепатолентикулярная дегенерация, в известной мере — гемохроматоз, в настоящее время установлена (Osborn и др., 1963; Powell, 1963; Sherlock, 1967; А. М. Шапошников, 1968). Ряд необычных реакций на лекарства, подчас приводящих к циррозу печени, обусловлен наследственной недостаточностью определенных ферментных систем. Эти обстоятельства настоятельно побуждают к изучению значения генотипа для развития и наиболее распространенных форм хронических заболеваний печени.
Возможно, что исход первичного гепатотропного вмешательства в хроническое прогрессирующее заболевание печени, помимо ранее приведенных условий, определяется и наследуемыми ферментными аномалиями.