Хронический гепатит (истинный диффузный) чаще развивается как продолжение клинически выраженного острого эпидемического гепатита (болезнь Боткина), причем с увеличением тяжести последнего возрастает вероятность исхода в хроническое течение. В то же время хронический гепатит может наступать и после субклинически или безжелтушно протекающего острого гепатита. Тогда признаки хронического поражения печени выявляются нередко без указаний на перенесенную ранее острую стадию заболевания. Wepler (1960) обнаружил в 20% на 3000 пункционных биопсий печени морфологические признаки хронического гепатита, причем только в 41 % случаев последний развился после эпидемического гепатита, протекавшего с желтухой. Клинические проявления заболевания при латентном развитии хронического гепатита выявляются часто уже при наличии выраженных морфологических изменений и нередко без специального морфологического исследования принимаются за признаки острого гепатита.
Х. Х. Мансуров (1962), основываясь на большом количестве наблюдений, обращает особое внимание на то, что при хроническом гепатите «не всегда отмечается достаточная корреляция клинических и морфологических проявлений активности, поскольку выраженные гистопатологические изменения печени могут быть даже при клинически легких случаях».
Проявления хронического гепатита могут сочетаться в самых разнообразных вариантах, в зависимости от стадии и активности патологического процесса. Следствием этого является чрезвычайно пестрая клиническая картина заболевания. И все же существует ряд достаточно постоянных клинических признаков, позволяющих распознать активный хронический гепатит.
Наиболее часто больные активным хроническим гепатитом жалуются на боли в правом подреберье или эпигастрии, связанные с приемом пищи или физическим напряжением, иногда коликообразные. Такие боли нередко ошибочно трактуются как признак холецистита или желчнокаменной болезни. Появление болей при хроническом гепатите обусловлено, вероятно, растяжением печеночной капсулы и возникновением перигепатита. Столь же часты диспепсические проявления: неприятный вкус во рту, тошноты, анорексия, метеоризм, нарушение стула, непереносимость жиров. Характерны пониженная работоспособность, мышечная слабость вплоть до полной адинамии. Возникают неврологические нарушения: раздражительность, расстройства сна, признаки нарушения вегетативной иннервации. Иногда указанные изменения достигают степени психопатий. Нередко возникают носовые кровотечения; аллергические проявления: кожный зуд, крапивница, артральгии. Иногда быстро развивается исхудание, характеризующее фазу обострения болезни. Печень почти всегда увеличена, уплотнена, с характерным острым краем, часто болезненна. Степень увеличения печени и главным образом плотность ее зависит от стадии заболевания.
Спленомегалия обнаруживается лишь у части больных. Кожа нередко становится сухой, с серо-желтоватым оттенком. Часто появляются ладонная эритема, звездчатые телеангиэктазии, геморрагические проявления. В активной фазе может наблюдаться лихорадка.
Желтуха не относится к постоянным признакам активного хронического гепатита. Она отсутствует у одной трети больных с обострениями заболевания, протекающими со значительным нарушением других функций печени, и отсутствует всегда при латентном прогрессировании хронического гепатита.
Из многочисленных биохимических исследований наибольшую ценность для выявления клинически невыраженного хронического гепатита имеет установление в крови повышения активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, органоспецифических ферментов, 5-й фракции ЛДГ, снижение активности холинэстеразы, а также увеличение и у-фракций глобулина и сложных белков. В активной фазе заболевания часто повышается уровень билирубина в сыворотке крови, преимущественно за счет конъюгированных фракций. Содержание этих фракций оказывается повышенным и при нормальном общем содержании билирубина (Н. М. Кончаловская, 1958; 3. Д. Шварцман, 1963). Изменяется бромсульфалеиновая проба.
Как правило, повышается выделение уробилина с мочой. В большинстве случаев при активном гепатите положительными выпадают пробы с турбулентностью и флоккуляцией тимола, реакция Таката — Ара. Остальные функциональные пробы оказываются положительными реже. Так, проба Квика—Пытеля обнаружена нами положительной в 67%, изменения «сахарной кривой» — в 83%, снижение протромбинового индекса — в 81 % наблюдений клинически выраженных обострений хронического гепатита.
В инактивной фазе (при стабилизации) хронического гепатита субъективные проявления отсутствуют или слабо выражены. Функции печени сохранены или незначительно нарушены. Размеры и консистенция печени зависят от стадии, на которой приостановилось прогрессирование заболевания.
Глубина и распространенность морфологических изменений не всегда пропорциональны длительности течения хронического гепатита и числу обострений заболевания. Наблюдаются так называемые доброкачественные варианты, когда признаков цирроза печени не выявлено и через 10 лет после острой фазы, несмотря на имеющие место 8—9 обострений заболевания за этот период времени.
Прогрессирование хронического гепатита может быть приостановлено на любой стадии его развития.
Стабильность течения хронического гепатита не является постоянной. После длительного спокойного периода могут возникать тяжелые обострения, ведущие к бурному прогрессированию патологического процесса.
60—70% лиц, страдающих хроническим гепатитом, выздаравливают, в 30% случаев хронический гепатит заканчивается циррозом печени (Markoff, Kaiser, 1962).
В исходе хронического гепатита может развиваться цирроз всех трех морфологических типов (В. Г. Смагин, 1961; Е. Н. Тер-Григорова, 1963; Е. М. Тареев, 1964). Чаще развивается постнекротический цирроз (38%) и смешанный (33%), реже — портальный (24%) и редко — билиарный цирроз (5%).
Разнообразие клинической картины хронического гепатита усугубляется еще и тем, что в отдельных случаях гиперергические проявления (артральгии, гипергаммаглобулинемия, LE-клетки) или явления холестаза доминируют над другими симптомами.
Так называемый хронический гепатит со стойкой гипопротеинемией и плазмоцитозом, или псевдоплазмоцитома (Good, 1956), развивается постепенно, как прогрессирующий портальный гепатит, текущий безжелтушно. Часто отмечаются признаки пурпуры, преимущественно на нижних конечностях; наряду с этим определяются выраженное увеличение гамма-глобулинов в сыворотке крови и плазмоклеточиая инфильтрация печени и костного мозга. Нередко заболевание приводит к постнекротическому циррозу печени.
Так называемый люпоидный гепатит, или цирроз печени молодых женщин, описанный Waldenstrom (1950), Mackay (1955), действительно встречается преимущественно у молодых женщин и реже у мужчин. Начало заболевания аналогично таковому при остром вирусном гепатите, иногда заболевание начинается без предшествующего очевидного острого гепатита. В клинической картине на первый план выступают увеличение печени и селезенки, лихорадка, боли в животе, часто «сосудистые звездочки»; позднее развивается асцит, геморрагические проявления, периоды печеночной недостаточности. Часто отмечаются артральгии и другие симптомы, встречающиеся при системной красной волчанке, вплоть до обнаружения LE-клеток. Обнаруживается легочный фиброз, пальцы формы барабанных палочек. У молодых женщин развиваются эндокринные нарушения: аменорея, гипоплазия гениталий, иногда кушингоподобный синдром (гирсутизм, ожирение, striae distense). Всегда присутствует гиперпротеинемия с выраженным увеличением гамма-глобулинов. Весьма характерна положительная реакция сыворотки с антигеном цитоплазмы гладких мышц (Mackay с соавт., 1965, 1968).
Холестатический вариант хронического гепатита течет с многолетней желтухой, выраженным холестазом, длительно сохраняющимися не измененными или малоизмененными функциями печени, с гиперхолестеринемией и повышенной активностью щелочной фосфатазы в крови. Перитонеоскопически поверхность печени не изменена, в поздних стадиях зерниста, цвет печени зеленый. Исследование биопсий показывает, что при длительном прогрессировании процесса развивается перидуктулярный и перилобулярный фиброз, перерастающий в билиарный цирроз без внепеченочной обтурации (Popper, Schaffner, 1957; Sherlock, 1959, и др.).
Особое место занимает хронический холангиогепатит, развивающийся содружественно с воспалительными заболеваниями желчных путей.
В клинической картине преобладает симптомокомплекс основного заболевания (холецистохолангита, желчнокаменной болезни). Лихорадка часто отсутствует, и в начальных стадиях далеко не всегда имеется желтуха. Упорный кожный зуд часто появляется задолго до остальных проявлений заболевания. Печень с самого начала большая, плотная, болезненная при давлении. Характерно повышение активности щелочной фосфатазы в крови, часто гиперхолестеринемия. Перитонеоскопически: поверхность печени не изменена, иногда на правой доле видны рубцовые втяжения, цвет печени зеленый, выраженная картина перигепатита и перихолецистита. При пункционной биопсии в ранних стадиях определяется круглоклеточная перидуктулярная инфильтрация, а в последующих стадиях — развитие перидуктулярного и перилобулярного фиброза.
В последующем рассмотренные патологические изменения часто приостанавливаются на фазе перидуктулярного фиброза, и указанное состояние становится стабильным; прогрессирование же заболевания в течение нескольких месяцев или лет приводит в конце концов к билиарному циррозу печени.