Патогенез. Непроходимость пилорического отдела желудка, или стеноз привратника, является одним из осложнений язвенной болезни и возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом отделе желудка или в начальной части двенадцатиперстной кишки. При рубцевании возникает значительная деформация органа и сужение его полости — канала, что влечет за собой стеноз выхода из желудка, ту или иную степень его непроходимости.
Патологическая анатомия. Не только на месте рубцующейся или зарубцевавшейся язвы, но и на протяжении нескольких сантиметров в оральном или аборальном направлении стенка пилорического канала желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки оказывается по всей окружности рубцовоутолщенной до 1,0—1,5 см на разрезе. Слизистая оболочка атрофична, рубцово замещена, элементы ее разбросаны островками среди склерозированной соединительной ткани, разрастающейся среди атрофических мышечных волокон. На серозной оболочке имеются пластические рубцовые наслоения. Пилоро-дуоденальный отдел сплошь или частично приращен рубцами к малому сальнику, печени, желчному пузырю, иногда к протокам, часто к головке поджелудочной железы, а иногда может быть и свободным от сращения. Протяженность сужения чаще занимает несколько сантиметров, придавая пораженному отделу вид рубцового цилиндра с ничтожным просветом до 2—3 мм. Иногда рубцы захватывают лишь 1,0—1,5 см стенки и придают стенозу характер кольцевидного. Участок пилорического отдела желудка, а также прилежащая часть двенадцатиперстной кишки (лишенная рубцов) представляются расширенными, а зона стеноза имеет вид перехвата, талии, обезображивающей пораженный отдел наподобие «песочных часов». Вследствие препятствия к проталкиванию пищи через суженный выход из желудка мускулатура его стенки сначала гипертрофируется, а затем начинает развиваться ее растяжение, но с еще сохраненным мышечным тонусом; еще позже возникает потеря сократительной способности мышц стенки желудка, она чрезмерно растягивается, и желудок превращается в атоничный мешок.
Классификация. Следует различать 3 клинические стадии стеноза выхода из желудка или непроходимости его пилорического отдела: 1) стадию периодических задержек и эпизодических рвот, 2) стадию постоянного пищевого остатка в желудке с ослабленным, но еще отчасти сохраненным мышечным тонусом и 3) стадию несостоятельности стенки желудка с постоянным стазом, атонией и перерастяжением желудка с шумом плеска.
Клиническая симптоматика, течение и диагноз. В I стадии периодических задержек и эпизодических рвот в основном сохраняется классическая клиническая картина язвенной болезни. Общее состояние больных изменяется мало, и питание их не нарушено. Боли беспокоят меньше, и некоторые склонны объяснять это результатом проводимого лечения. Настойчивее только оказывается чувство переполнения в эпигастрии, и несколько чаще, чем при неосложненной форме язвенной болезни, возникают эпизодические рвоты увеличивающимися порциями желудочного содержимого с выраженным кислым привкусом. Рвота приносит облегчение больному, но не надолго; через 1—3 дня болезненное ощущение переполнения в подложечной области появляется вновь. При зондировании из него откачивается увеличенное количество (200—300— 500 мл) кислого со слегка неприятным запахом содержимого с умеренной примесью недавно принятых почти не изменившихся пищевых масс. Иногда при зондировании желудок может оказаться «пустым», если незадолго до этого бывали рвоты. Лечение систематическими промываниями желудка приносит явное субъективное улучшение, но на положении дела не сказывается. Стеноз не исчезает, прогрессирует, и по прекращении промываний его клинические проявления возобновляются в большей степени. Стенозирование выхода из желудка прогрессирует с разной быстротой и переходит во II стадию — стадию постоянного пищевого остатка при гипертрофии стенки желудка, с отчасти сохраненным еще тонусом ее мускулатуры.
Эта II стадия характеризуется ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, которые иногда сочетаются с болями, частыми отрыжками большим количеством воздуха, регургитацией кислым, горьким, неприятного вкуса желудочным содержимым. Теперь уже не изредка, а чуть ли не ежедневно или по нескольку раз в день наступает весьма обильная (более 500 мл) рвота. Она появляется или сразу после еды, или спустя 1 —2 часа после нее, вслед за усилением болей под ложечкой и ощущением переполнения. В рвотных массах содержится только что принятая пища, а также пища, съеденная накануне, но еще без признаков гнилостного брожения. Заведенный в желудок после рвоты зонд позволяет откачать еще новую значительную порцию остаточного содержимого, кислого, горького или с дурным запахом. Натощак в желудке находится большое количество желудочного содержимого. После рвоты или откачивания наступает облегчение, но не надолго. В этой стадии наблюдается прогрессирующее похудание больного. Стенозирование с разной быстротой переходит в III клиническую стадию болезни.
В III стадии — стадии несостоятельности мускулатуры стенки желудка, характеризующейся постоянным стазом, атонией и перерастяжением желудка, наблюдается резкое обезвоживание и крайнее истощение больного, у которого появляется сухой язык, общая вялость, афонический голос, характерная землистая окраска потерявших тургор кожных покровов. Боли в эпигастрии беспокоят больных уже мало, общее недомогание, апатия и вялость подавляют другие симптомы болезни. А между тем Желудок их оказывается постоянно переполненным и растянутым, стенки его атоничны и не способны протолкнуть даже жидкое содержимое через пилорический канал и кольцо, суженное до крайних пределов (иногда едва пропускает лишь спичку или пуговчатый зонд). В подложечной области через истонченные покровы и брюшную стенку часто проступают контуры растянутого желудка, видимые простым глазом. Даже легкие толчки по брюшной стенке в зоне желудка вызывают ясно слышимый на расстоянии шум плеска. Чувство распирания под ложечкой и неприятные ощущения в сердце заставляют больных нередко прибегать к искусственному вызыванию рвоты пальцами, не дожидаясь появления самостоятельной рвоты, которой может и не быть в течение нескольких дней. При этом извергается огромное количество зловонного разлагающегося содержимого желудка с многодневными загнившими пищевыми остатками. К сожалению, рвота приносит облегчение лишь на несколько часов. Аналогичный вид имеют и массы, получаемые из желудка при его зондировании. В отличие от рака примеси крови обычно не бывает. Применяемые с лечебной целью систематические промывания желудка эффекта не дают.
Именно для этой стадии характерным является резчайшая степень обезвоживания организма. Ошибка диагноза в пользу рака желудка бывает нередко. Иногда хирурги даже неоправданно отказываются от операции, думая, что имеет место запущенный рак желудка, так как и с помощью рентгеновского исследования исключить это бывает трудно. В то же время даже при резкой степени истощения операция может спасти жизнь больного.
Если две первые стадии стеноза выхода из желудка можно охарактеризовать как компенсированные в той или иной степени периоды, то третья стадия является периодом декомпенсации. Развиваются тяжелые нарушения обмена веществ (гипопротеинемия, гипохлоремия, азотемия), которые приводят к развитию так называемой желудочной (хлоропривной) гастральной тетании с судорожным сведением кистей, появлением симптомов Хвостека и Труссо, делириозными припадками. Появляются длительные стойкие запоры, при которых клизмы не дают эффекта; резкая олигурия.
Наблюдается сгущение крови: гематокрит равен 1 : 3—4, в крови уменьшается количество хлоридов (ниже 400 мг % при норме в 500 мг %); то же происходит и в моче (хлориды равны 2,0—3,0 вместо 10— 15,0 в норме); нарастает азотемия, олигурия.
Рентгеновская диагностика этого осложнения язвенной болезни не всегда оказывается простой и точной (см. соответствующую главу).
Профилактика. Единственным способом предупреждения развития стеноза выходного отдела желудка как осложнения язвенной болезни является своевременное оперативное лечение в тех случаях, когда консервативная терапия язвы оказывается безуспешной.
Лечение. Единственным методом лечения больных с непроходимостью выхода "из желудка является операция в виде резекции желудка. В первых двух стадиях это обычно сопряжено с умеренным риском, а в третьей стадии — с высокой смертельностью.
Независимо от стадии перед операцией необходимо тщательно готовить больных ежедневными опорожнениями желудка зондом с последующими промываниями солевыми растворами для повышения тонуса его стенки. Для ликвидации тяжелых обменных нарушений необходимо осуществлять в достаточном количестве парентеральные (внутривенные и подкожные) введения хлоридов (2—3 л в сутки физиологического раствора хлористого натрия подкожно и 200—300 мл 5% раствора внутривенно), а также 1—2 л 5% раствора глюкозы подкожно и 20—40 мл 40% раствора ее внутривенно, витаминов А, всего комплекса В, никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты, переливания крови и высокомолекулярных декстранов, хлористого кальция при явлениях хлоропривной тетании и применительно к изменениям свертывающей системы крови введение то викасола, то антикоагулянтов (включая гепарин), антибиотиков в сочетании с нистатином.
Необходимо помнить, что операция в третьей стадии плохо переносится больными и поэтому следует обратить особое внимание на тщательность подготовки больного перед операцией и технику самой операции. Если непосредственно операция прошла хорошо, то получается разительный успех при условии, что еще не возникла до операции необратимая алиментарная дистрофия.
Во всех случаях резекция желудка приносит лучший результат, чем наложение гастроэнтероанастомоза, и должна считаться операцией выбора, так как при наложении гастроэнтероанастомоза к тому же не исключается возможность раковых изменений в стенке пилорического отдела желудка.