Заболевания поджелудочной железы встречаются гораздо чаще, чем их диагностируют. Наиболее часто допускаются ошибки в диагностике хронических и особенно функциональных поражений этого органа. Дело в том, что хотя анамнез и методы обычною клинического обследования, несомненно, имеют существенное значение и часто позволяют заподозрить заболевание поджелудочной железы, они, тем не менее, не всегда решают вопрос окончательной диагностики.
Глубокое расположение органа в брюшной полости делает его малодоступным физикальным методам исследования; из них наибольшее значение принадлежит пальпации. Пользуясь методом В. П. Образцова, у здорового человека поджелудочную железу удается прощупать в исключительных случаях при слабом развитии мышц передней брюшной стенки. При увеличении и уплотнении органа этот метод приобретает практическое значение.
При воспалительных процессах в поджелудочной железе путем пальпации можно обнаружить локальную болезненность; при поражении головки она выявляется в зоне Шоффара—Риве (zona pancreatico-choledochica, рис. 66), а при поражении хвоста железы — в левом подреберье по линии, связывающей пупок с серединой левой реберной дуги (точка Мейо—Робсона).
Рис. 66. Зона Шоффара — Риве. Объяснение в тексте.
Определенное значение благодаря простоте имеют приемы болевой пальпации, предложенные польским клиницистом Grott (1935). Пальпация по Grott производится в положении больного лежа на спине и на правом боку. В обоих случаях принцип пальпации заключается в прощупывании тела поджелудочной железы путем придавливания ее к левой боковой поверхности позвоночного столба в месте перекрестка его с органом. С этой целью пальцы правой руки исследователя располагаются параллельно наружному краю левой прямой мышцы живота, последняя отодвигается к средней линии, и пальпация производится за ее пределами. Больному придают положение, наиболее удобное для проведения пальпации. При положении больного лежа на спине его ноги должны быть согнуты в коленях, а одна или обе руки больного со сжатыми кулаками подложены под поясницу. Пальпация производится бимануально таким образом, что пальцы правой руки служат для восприятия ощущения при прощупывании, а помещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют проникновению в глубь брюшной полости. При пальпации в положении на правом боку больной сгибает ноги в коленях и слегка отклоняет туловище назад. Врач рас полагается спереди и пальпирует правой рукой, а другой фиксирует боковую поверхность левой половины грудной клетки больного. В обоих случаях больной должен дышать спокойно, глубоко и избегать напряжения брюшных мышц, а врачу нужно использовать моменты глубокого выдоха больного, чтобы глубже проникнуть пальцами в брюшную полость и достичь поджелудочной железы. Затем больному предлагают 2—3 раза глубоко вдохнуть и задержать дыхание после быстрого глубокого выдоха. Этот момент используют для пальпации железы, придавливая ее к позвоночнику.
Пальпация здоровой поджелудочной железы безболезненна, а
при патологическом процессе в органе она сопровождается болевыми ощущениями, особенно при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита. Предложенная Grott (1946) пальпация в положении больного стоя и сидя позволяет прощупать хвост железы. Она производится бимануально. Правой рукой проникают в левое подреберье и орган придавливают к пальцам левой руки, расположенным слева в поясничной области (рис. 67, 68).
Рис. 67. Бимануальная пальпации поджелудочной железы в положении на спине (по Grott).
Рис. 68. Пальпация поджелудочной железы в положении на правом боку (по Grott).
Grott и Grott-Swiezawska (1970) установили показания к применению болевой пальпации у лиц, перенесших операцию или требующих хирургического вмешательства по поводу хронического панкреатита.
При хронических заболеваниях поджелудочной железы Grott часто обнаруживал асимметрию в толщине подкожной клетчатки. В этих случаях взятая пальцами складка кожи слева и несколько выше от пупка тоньше, чем справа.
Mallet-Gny (1943), используя принцип болевой пальпации с целью обойти желудок, находящийся между поджелудочной железой и передней брюшной стенкой, рекомендует проводить пальпацию в положении больного на правом боку с наклоном туловища вперед до 45° с полусогнутыми ногами. Правой рукой фиксируют туловище больного, а вытянутыми пальцами левой руки проникают поглубже у края IX ребра под диафрагму и надавливают в глубь брюшной полости в сторону позвоночного столба. Mallet-Guy полагает, что при этом желудок оттесняется вниз и вперед за пределы исследуемой зоны.
Несмотря на существенную практическую ценность, методы болевой пальпации все же не являются специфическими при диагностике заболеваний поджелудочной железы, так как болевые ощущения нередко могут быть обусловлены поражением соседних органов.
Некоторое диагностическое значение имеет выявление при заболеваниях поджелудочной железы зоны гиперальгезии в области 8-го спинного сегмента слева.
Самостоятельные болевые ощущения в верхней половине живота, иррадиирующие влево, всегда должны вызывать у врача подозрение о возможном заболевании поджелудочной железы.