Электрокардиографическое исследование. Наиболее ранним признаком митрального стеноза являются изменения предсердного зубца Р, которые возникают раньше, чем при недостаточности митрального клапана. Зубец Р сначала может быть высокий, расширенный, затем снижается, расщепляется (рис. 11). Эти изменения зубца Р обычно выражены в I и II стандартных и в aVL и aVF отведениях. В правых грудных отведениях (V1 и V2) зубец Р часто двухфазный (+—), причем первая фаза его положительная. При этом отмечается также увеличение времени внутреннего отклонения и увеличения индекса Макруза.
Рис. 11. Электрокардиограмма Лены Ц., 15 лет. Клинический диагноз: ревматизм. Неактивная фаза. Стеноз левого венозного устья.
Электрокардиографический диагноз: ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия левого предсердия. Гипертрофия правого желудочка.
По мнению Wood (1956), явно митральный зубец Р скорее указывает на митральный стеноз, нежели на недостаточность клапана. В связи со значительной дилатацией левого предсердия при митральном стенозе и нарушением в нем метаболических процессов часто наблюдаются левопредсердные экстрасистолы и мерцательная аритмия.
При умеренном митральном стенозе электрокардиограмма может быть нормальной, при более выраженном наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо. В связи с тем, что выраженный стеноз определяется у детей старшего возраста, у которых в норме преобладают потенциалы левого желудочка, гипертрофия правого желудочка электрокардиографически выявляется с трудом, особенно когда степень ее умеренная, а частота определения колеблется в пределах от 23 до 100% (Kossman и др., 1962).
Практически оказывается, что электрокардиографическая диагностика гипертрофии правого желудочка возможна уже в то время, когда отношение массы правого желудочка к массе левого становится 1 : 1,1 и даже 1 : 1,5 (Е. Л. Тарлов, 1968).
Электрокардиографическими признаками гипертрофии правого желудочка считаются: наличие высокого зубца R в III стандартном отведении, глубокого S в I стандартном отведении (см. рис. 11), высокий R в правых грудных отведениях, глубокий S в левых. Иногда в правых грудных отведениях желудочковый комплекс выглядит как неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. Но такой вариант гипертрофии правого желудочка при митральном стенозе наблюдается редко. Характерным признаком гипертрофии правого желудочка является также высокий зубец R в aVR, превышающий 5— 4 мм (С. Ш. Шамсиев, 1966; Sandrucci, 1966). При выраженной гипертрофии правого желудочка наблюдается и нарушение процессов реполяризации, характеризующееся смещением сегмента ST и снижением или инверсией зубца Т в III стандартном отведении, в aVF, а также в правых грудных (V1 и V2). Эти изменения, касающиеся нарушения процессов реполяризации, обозначают как систолическую перегрузку правого желудочка.