Наиболее ценным методом диагностики рака предстательной железы и дифференциации различных индуративных процессов в железе является гистологическое исследование кусочков ткани, полученных биопсией. Биопсия осуществляется различными методами: различают открытую (операционная), пункционную (промежностная, трансректальная), эндоскопическую (трансуретральная), аспирационную биопсию.
Открытая (операционная) биопсия выполняется в рамках тотальной промежностной простатэктомии. В ходе операции полученные кусочки железы подвергаются гистологическому исследованию методом замороженных срезов. Результаты исследования определяют масштаб простатэктомии. Операционная промежностная биопсия является достаточно информативным методом диагностики локальной формы рака предстательной железы. В то же время замораживание ткани снижает точность гистологической интерпретации результатов исследования, особенно при предшествующей эстрогенотерапии. В настоящее время открытая промежностная биопсия используется в случаях потенциально курабельного рака предстательной железы, при котором показана радикальная простатэктомия.
Эндоскопическая (трансуретральная) биопсия не является достаточно информативным методом в ранней диагностике очагового рака предстательной железы в связи с его локализацией в заднепериферических отделах железы. Тотальная резекция железы в пределах границ истинной капсулы обеспечивает получение ткани из ее различных отделов, что повышает диагностическую ценность трансуретральной биопсии, но вряд ли оправданно при отсутствии симптомов обструкции в шеечно-уретральном сегменте. При симптомах препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря трансуретральная резекция дает возможность получить объективные данные о степени распространения первичного очага рака предстательной железы по железе, выявить гистологическую градацию опухоли, планировать лечение и одновременно восстановить пассаж мочи. Проведение трансуретральной биопсии оправданно при необходимости получения большого объема ткани, достаточного для дифференцирования рака предстательной железы стадий Т0а и Т0б после предшествующей пункционной биопсии, выявившей рак стадии Т0. К недостаткам ее следует отнести опасность развития недержания мочи в связи с повреждением дистального сфинктерного механизма. Кроме того, повышение гидростатического давления в мочевом пузыре при трансуретральной резекции и зияние сосудов создают благоприятные условия для абсорбции ирригирующей жидкости, что способствует диссеминации злокачественного процесса. При высокой температуре металлической петли резектоскопа разрушаются простатические опухолевые маркеры на клеточном уровне (рецепторно-белковые соединения), что лишает возможности определения гормональных рецепторов в полученных срезах ткани. В связи с этим в последние годы используется «холодная» резекция ткани лезвием, изготовленным из нержавеющей стали.
Наибольшее распространение в настоящее время получила пункционная биопсия (промежностная и трансректальная), при которой ткань для гистологического исследования получают из участка, подозрительного на рак предстательной железы. Пункция железы осуществляется специальными иглами-троакарами (троакар-выкусыватель), дающими возможность получить кусочки ткани, достаточные для гистологического исследования. Трансректальная пункционная биопсия имеет преимущества перед промежностной пункционной в большей точности результатов. Трансректальная биопсия, проводимая под контролем пальца, введенного в прямую кишку, позволяет точно локализовать иглу в пальпируемом очаге уплотнения в задних отделах железы. В то же время частота осложнений, характерных для всех методов биопсий (бактериемия, бактериурия, кровотечение, риск диссеминации рака предстательной железы), меньше при промежностной биопсии. Чрескожная промежностная биопсия по сравнению с трансректальной дает меньшую достоверность в выявлении фокального рака предстательной железы, так как при ее выполнении возникают трудности в точной локализации иглы в пальпируемом через прямую кишку очаге уплотнения. Частота ложноотрицательных результатов гистологического исследования биоптатов, полученных промежностной пункционной биопсией, по сравнению с операционной промежностной биопсией составляет 20 — 30%. Повышения точности результатов исследований биоптатов, полученных промежностной пункционной биопсией, можно добиться проведением этой процедуры под контролем ультразвукового сканирования с введением в прямую кишку эхографического зонда, снабженного адаптерами для проведения прицельной биопсии. Это позволяет подвести иглу не только к пальпируемому очагу уплотнения, но и к зоне измененной эхогенности железы, характерной для рака предстательной железы. Диагностическая точность промежностной пункционной биопсии, проведенной таким методом, составляет 89 % по сравнению с 65 % при биопсии под контролем пальцевого ректального исследования. Ультразвуковой контроль приобретает важное значение в диагностике небольших очагов рака предстательной железы в задних отделах железы, которые характеризуются гипоэхогенностью. Ультразвуковое сканирование при промежностной пункционной биопсии дает возможность контролировать положение иглы по отношению к мочеиспускательному каналу, мочевому пузырю и прямой кишке, что снижает процент осложнений. Отчетливой взаимосвязи между методами биопсии (трансректальной и промежностной) и частотой осложнений не отмечается. При обоих видах пункционной биопсии встречаются постпункционная лихорадка, бактериурия, бактериемия, гематурия, перфорация мочевого пузыря с экстравазацией мочи, абсцесс предстательной железы, диссеминация опухоли по пути проведения иглы. Для снижения частоты постпункционной инфекции рекомендуется перед манипуляцией провести краткосрочный курс лечения гентамицином, а в последующие 5 сут после биопсии назначить прием внутрь бактрима. Трансректальная пункционная биопсия по сравнению с промежностной дает большую частоту осложнений, среди которых наиболее опасны кровотечение и сепсис.
Кровотечение проявляется в форме гематурии, гематоспермии, гематомы в области таза или промежности, прямокишечного кровотечения. Массивное кровотечение может быть обусловлено травматизацией артериальновенозного сплетения кавернозного тела, повреждением внутренних геморроидальных узлов. В ряде случаев кровотечение из внутренних геморроидальных узлов может вызвать шоковое состояние больного при отсутствии видимого кровотечения из заднепроходного отверстия. Это объясняется тем, что тонус сфинктера заднего прохода препятствует истечению крови. Остановка кровотечения из геморроидальных вен осуществляется тампонадой прямой кишки марлей или введением в нее катетера Фолея с большим раздувным баллоном. Для предотвращения геморроидального кровотечения необходимо уточнить анамнез в отношении проктологического заболевания (кровотечения из прямой кишки, появление крови во время акта дефекации, тенезмы, боли в прямой кишке, выпадение слизистой оболочки прямой кишки) и при необходимости провести ректоскопию. При изменении анатомической структуры прямой кишки, выраженном расширении геморроидальных вен и высокой локализации рака предстательной железы в верхнебоковых отделах железы предпочтительна промежностная пункционная биопсия. К редким осложнениям трансректальной пункционной биопсии относится гематома в околопузырном (ретциевом) пространстве в связи с перфорацией перипростатического венозного сплетения или нижней пузырной и средней прямокишечной артерий. Клинически это проявляется резкой болью в нижнем отделе живота, снижением показателя гематокрита. Диагностика основывается на данных цистографии и КТ. При развитии околопузырной гематомы на цистограмме видно смещение мочевого пузыря в заднебоковом направлении. Более информативна в диагностике околопузырной гематомы КТ, позволяющая определить ее размеры и характерные изменения, происходящие в ней со временем. Так, в течение первых 72 ч гематома отличается повышенной плотностью на КТ-сканах. В последующие 10 — 30 дней происходит ее организация, она ограничивается плотной фиброзной капсулой. На КТ-сканах в этом периоде виден ободок повышенной плотности, кнутри от которого расположена зона сниженной плотности. К редким осложнениям пункционной биопсии относится локальная диссеминация рака предстательной железы. Повышенный риск этого осложнения составляют анапластические опухоли предстательной железы.
В настоящее время используется широкая программа диагностических исследований для раннего выявления рака предстательной железы. Накопленный опыт свидетельствует о том, что аспирационная биопсия по сравнению с пункционной дает большую информативность в диагностике небольших очагов рака в предстательной железе. Преимуществом трансректальной аспирационной биопсии является возможность быстрого получения результатов цитологического анализа аспирата из множества подозрительных в отношении рака предстательной железы участков железы и повторения при необходимости процедуры. Это позволяет установить правильную цитологическую градацию рака предстательной железы, отличающуюся гетерогенностью цитологических характеристик в различных отделах опухоли. Аспирационная биопсия может быть произведена амбулаторно, так как эта манипуляция не требует анестезии и дает низкую частоту осложнений (0,4%). Она может быть использована для контроля за эффективностью лечения. а при необходимости аспират подвергается бактериологическому анализу с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При интерпретации цитологической картины аспирата целесообразно полученные результаты классифицировать на 5 категорий: 1) невозможность цитологического анализа аспирата в связи со скудностью полученного материала, в котором представлены единичные клетки нормального простатического эпителия, не позволяющие дать достоверную интерпретацию; 2) отсутствие признаков злокачественности в аспирате; 3) признаки клеточной атипии, которые варьируют от легкой степени атипичности простатических эпителиальных клеток в сочетании с признаками воспаления до выраженной клеточной атипии; 4) цитологическая картина, «подозрительная» на рак предстательной железы; 5) явные цитологические признаки злокачественности. Цитологическая картина рака предстательной железы характеризуется наличием крупных клеток с увеличенным ядерно-цитоплазматическим соотношением, значительной вариабельностью в размерах и форме ядер и беспорядочным расположением разобщенных клеток. В большинстве клеток ядра гиперхроматичны, ядерные мембраны имеют неправильные очертания, неравномерное распределение хроматина в ядре с выступающими ядрышками.
В противоположность этому цитологическая картина аденомы предстательной железы характеризуется правильно расположенными и тесно сгруппированными клетками простатического эпителия, лишенного признаков злокачественности. Эпителиальные клетки имеют отчетливые цитоплазматические границы, содержат небольшие ядра округлой формы с нежным зернистым хроматином и маленькими ядрышками. Трудности в интерпретации цитологической картины аспирата связаны с его быстрым высушиванием и загрязнением клеточными элементами слизистой оболочки прямой кишки. Использование метода окраски аспирата по Папаниколау с быстрой фиксацией в 95% этаноле позволяет устранить артефакты, вызванные быстрым высушиванием препарата. В случаях выявленной клеточной атипии или подозрения на рак предстательной железы целесообразна повторная аспирационная или пункционная биопсия. Аспирационная биопсия по сравнению с пункционной обеспечивает высокую точность диагностики. При данном исследовании практически отсутствуют ложноположительные результаты, а ложноотрицательные составляют 2 % по сравнению с 19 % при промежностной пункционной биопсии. Высокая чувствительность аспирационной биопсии связана с возможностью определения цитологической градации рака предстательной железы, являющейся важным прогностическим индикатором злокачественного процесса. Цитологическая картина аспиратов находится в тесной корреляции с гистологической градацией опухоли. По цитологической градации рака предстательной железы, так же как и по гистологической, классифицируется на хорошо-, умеренно- и низкодифференцированные формы. На основании цитологического анализа в соответствии со структурой клеток, ядерным полиморфизмом и увеличением ядрышек определяется степень опухолевой дифференциации. Цитологическая характеристика хорошодифференцированного простатического эпителия в ткани рака предстательной железы характеризуется небольшим количеством свободно расположенных клеток с умеренным ядерным плеоморфизмом и отсутствием увеличенных ядрышек. Умереннодифференцированная аденокарцинома по цитологической картине приближается к хорошодифференцированной, но с более выраженным клеточным плеоморфизмом. Причудливые формы ядер с увеличенными выступающими ядрышками характерны для слабодифференцированного простатического эпителия. Степень клеточной атипичности может варьировать в аспиратах, полученных из различных отделов железы. В таких случаях степень дифференциации аденокарциномы определяется на основании превалирующей цитологической патологии аспиратов. Наибольшую трудность в цитологической диагностике материала, полученного аспирационной биопсией, представляет высокодифференцированный рак предстательной железы, так как при этой гистологической форме опухоли признаки атипизма и полиморфизма клеток и ядер наименее выражены. Такие случаи могут явиться причиной ложноотрицательных результатов. При выявлении в аспирате цитологических признаков рака предстательной железы высокой дифференциации необходима дополнительно пункционная биопсия для получения большего количества ткани для гистологического исследования, позволяющего дифференцировать высокодифференцированный рак предстательной железы от аденомы предстательной железы. Ложноположительные результаты аспирационной биопсии наблюдаются при гранулематозном простатите. В отличие от цитологической картины рака предстательной железы, в аспирате обнаруживаются клетки воспаления: гранулоциты, лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги в сочетании с гроздьями гигантских многоядерных клеток или обрывков простатического эпителия с различной степенью клеточной атипичности.
Отсутствие цитологических признаков атипизма в аспирате не может исключить клинически подозреваемый рак предстательной железы. В таких случаях верификация диагноза должна основываться на результатах повторных аспирационных биопсий с одновременной пункционной биопсией. Это касается в основном рака предстательной железы высокой степени дифференциации, при котором цитологический анализ аспирата не обеспечивает достаточной точности. Наибольшая достоверность при цитологическом анализе аспирата достигается при умеренно- и низкодифференцированных формах рака предстательной железы. Цитологическая характеристика низкодифференцированного рака предстательной железы отражает значительную степень клеточной дедифференциации и ядерной анаплазии. Наряду с этим отмечается отчетливая корреляция между степенью дифференциации клеток карциномы и содержанием ДНК в ядре (диплоидность, анеплоидность и выраженная гетероплоидность). Использование анализа ДНК имеет важное значение, поскольку плоидность ядер более точно отражает частоту метастазов в тазовых лимфатических узлах рака предстательной железы, чем гистологическая градация опухоли по D. Gleason. Злокачественный потенциал рака предстательной железы определяется плоидностью ядер в атипичных клетках. Рак предстательной железы с диплоидной и тетраплоидной структурой ядер в атипичных клетках обладает менее выраженным биологическим потенциалом, чем опухоли, клеточные структуры которых характеризуются анеплоидностью. Цитофотометрические исследования содержания ДНК в ядрах эпителия опухоли представляют дополнительную информацию, имеющую важное значение для планирования лечения.
Аспирационная трансректальная биопсия может рассматриваться как первоначальный метод диагностики рака предстательной железы, особенно при пальпаторно определяемых небольших опухолевых узлах в задних отделах периферической зоны предстательной железы. Несмотря на информативность этого метода, не всегда удается получить достоверные данные. В связи с этим аспирационная биопсия не является альтернативой пункционной биопсии. Если первоначальные результаты аспирационной биопсии отрицательные, то при клинически подозреваемом раке предстательной железы необходимо повторить исследование, а при необходимости получения большего количества ткани для гистологического исследования прибегнуть к пункционной биопсии.