При этой операции энуклеация аденоматозных узлов производится через полость мочевого пузыря после внебрюшинного разреза его передней стенки. В связи с этим данная операция в отличие от внепузырной позадилобковой называется чреспузырной надлобковой аденомэктомией. Чреспузырная аденомэктомия выполняется в пределах хирургической капсулы, которая при тщательно проведенной энуклеации аденомы остается неповрежденной. Чреспузырная аденомэктомия приобрела наибольшую распространенность среди существующих методов радикального оперативного лечения аденомы предстательной железы. Эта операция показана при любых размерах аденомы предстательной железы и различном направлении ее роста. При внутрипузырном типе аденомы предстательной железы чреспузырный доступ облегчает выполнение операции. Чреспузырная аденомэктомия показана при сопутствующих аденоме камнях, дивертикулах, опухолях мочевого пузыря. Надлобковый доступ к аденоме предстательной железы является предпочтительным при стриктурах предстательной части мочеиспускательного канала, которые не могут быть устранены уретротомией или трансуретральной резекцией в связи с анкилозом тазобедренных суставов. Чреспузырная аденомэктомия отличается простотой доступа к железе, возможностью субкапсулярного вылущивания аденомы с последующей ревизией ее ложа и гемостазом. При этой операции достигается хорошая видимость основных источников кровотечения на шейке пузыря, устьев мочеточников, внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Наш многолетний опыт оперативного лечения больных аденомой предстательной железы с использованием чреспузырной надлобковой аденомэктомии показал, что широкое вскрытие пузыря, обеспечение надежного гемостаза во время энуклеации аденоматозных узлов, бережное их вылущивание, снижение до минимума травматизации окружающих аденому тканей и органов, сохранение шеечного сфинктерного механизма и хорошо налаженное послеоперационное дренирование пузыря в значительной степени предопределяют благоприятное течение и хороший исход операции [Портной А. С., 1953, 1964, 1979; Гаспарян А. М., Портной А. С., 1955]. Рациональный подход к этим узловым вопросам позволил значительно снизить частоту ранних и отдаленных послеоперационных осложнений — кровотечений, инфекции, тромбоэмболий, стеноза шейки мочевого пузыря, стриктуры предстательной части мочеиспускательного канала, развития камней в пузыре, недержания мочи.
Основным этапом чреспузырной аденомэктомии является энуклеация аденомы. Знание анатомической структуры аденомы предстательной железы и окружающей ее оболочки, а также топографоанатомических особенностей шеечного сфинктерного механизма, простирающегося по всей длине предстательной части мочеиспускательного канала до семенного бугорка, имеет существенное значение для успешной энуклеации аденоматозных узлов. В ходе аденомэктомии удаляется, как об этом свидетельствует название операции, аденома предстательной железы, а не вся железа. Остающаяся после энуклеации хирургическая капсула является, в сущности, растянутой и деформированной аденоматозной массой тканью истинной предстательной железы, включающей ее центральную и периферическую зоны.
Кровоснабжение аденомы предстательной железы осуществляется в основном уретральной группой артерий, проникающих в ткань аденомы у ее верхнего полюса. В связи с этим энуклеацию аденомы целесообразно начинать у ее нижнего полюса. Правильное проведение энуклеации аденомы, исключающее вероятность перфорации капсулы железы, требует знаний ее патологической анатомии. Стандартное анатомическое описание капсулы железы применимо к нормальной анатомии. Анатомической, или истинной, капсулой называется плотный фиброзный листок тазовой фасции, окружающий предстательную железу и переходящий в ее строму. При развитии аденомы предстательной железы истинная ткань железы превращается в хирургическую капсулу, нередко называемую еще «ложной» или «компрессионной» капсулой. Эта вновь образованная капсула отделяет Гиперплазированные периуретральные железы от сохранившейся ткани истинной предстательной железы. Хирургическая капсула, или оболочка аденомы предстательной железы, на своем протяжении вокруг аденомы не имеет однородного строения и одинаковой толщины, что необходимо учитывать при энуклеации. Структуры оболочки аденомы предстательной железы, включающие фиброзно-мышечную ткань и измененные железистые элементы — уплощенный и атрофичный эпителий, — определяют энуклеабельность аденомы. Соотношение стромальных и железистых элементов в оболочке аденомы варьирует в зависимости от выраженности гиперпластического процесса. Если аденома предстательной железы окружена фиброзной оболочкой, то щель между гиперпластической тканью и капсулой равномерно хорошо выражена вокруг аденомы, что обеспечивает ее хорошую энуклеабельность. В других же случаях эта щель может быть четко выраженной в задних отделах аденомы, а при распространении кпереди она суживается и как бы облитерируется в связи с тем, что входящие в состав оболочки железистые элементы сливаются с железками аденомы. Это затрудняет энуклеацию аденомы в переднебоковых ее отделах. Хирургическая капсула имеет наибольшую толщину (около 3 мм) в своем заднем отделе, где она включает железистую и стромальную ткани. По мере распространения кпереди происходит истончение листка стромальной ткани оболочки аденомы. В переднебоковых отделах хирургическая капсула состоит из тонкого слоя фиброзно-мышечной ткани толщиной 0,25 — 0,3 мм, что повышает риск ее травматизации при энуклеации узлов. Кнаружи от фиброзно-мышечного слоя хирургической капсулы локализуются рыхлая соединительная ткань, жировая клетчатка, вены, артерии, соединительнотканные волокна висцерального слоя тазовой фасции, образующие анатомическую капсулу железы. Вены анатомической капсулы нередко проникают в фиброзно-мышечный слой хирургической капсулы и покрывают ее поверхность на значительном протяжении; их повреждение при энуклеации может служить источником кровотечения. Одним из важных факторов, определяющих функциональные результаты аденомэктомии, является сохранение целости интрамурального дистального сфинктерного механизма мочеиспускательного канала при энуклеации аденомы. Энуклеацию нельзя проводить насильственно и грубо, что может привести к перфорации хирургической капсулы и стенки мочеиспускательного канала ниже семенного бугорка и развитию недержания мочи. В ходе энуклеации необходимо обеспечить сохранность сфинктерной системы, эякуляторных протоков и хирургической капсулы. Для этого следует руководствоваться топографоанатомическим расположением дистального сфинктерного механизма, который простирается от семенного бугорка книзу до дистального края перепончатой части мочеиспускательного канала. Он включает три отдела, различающиеся по своим функциям. Проксимальная часть дистального сфинктерного механизма простирается кверху по внутренней поверхности боковой доли аденомы до уровня семенного бугорка. Этот отдел не играет ведущей роли в удержании мочи. При энуклеации аденомы неизбежно удаляется часть гладкомышечных волокон, имеющих отношение к этой части интрамурального сфинктерного механизма, что приводит к рефлюксу семенной жидкости; при этом функция удержания мочи не нарушается. Дистальная часть интрамурального сфинктера образуется утолщением стенки перепончатой части мочеиспускательного канала ниже верхушки капсулы железы, а его средний отдел проходит через верхушку капсулы. Дистальные 2/3 интрамурального сфинктерного механизма обеспечивают удержание мочи после энуклеации аденомы при условии их нетравматизации. Вторжение в процессе энуклеации за пределы хирургической капсулы может нарушить целость гладкомышечного сфинктерного механизма на уровне внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, в дистальном отделе хирургической капсулы и у верхушки семенного бугорка, где проходят круговые гладкомышечные волокна лиссосфинктера, играющие важную роль, наряду с наружным поперечнополосатым сфинктером мочевого пузыря, в удержании мочи. При крупных аденомах со значительно увеличенными боковыми долями проксимальная часть интрамурального сфинктерного механизма растягивается вдоль их внутренней поверхности, приобретая толщину листка бумаги, и может быть легко надорвана пальцем в верхнем отделе, что уменьшает риск повреждения сфинктера при энуклеации. В противоположность этому при небольших аденомах отсутствуют участки наименьшего сопротивления в области дистального сфинктерного механизма и при энуклеации возникает опасность насильственного частичного или полного разъединения сфинктера. При небольших аденомах предстательной железы для предотвращения травматизации дистального сфинктерного механизма энуклеацию необходимо начинать книзу от семенного бугорка.
Техника операции. Предварительно мочевой пузырь промывают с помощью введенного в него уретрального катетера антисептическим раствором и наполняют 300 мл этого раствора. Проводят срединный поперечной разрез длиной 5 —6 см на 4 см выше лобкового симфиза. При планировании удаления крупного дивертикула мочевого пузыря может быть использован продольный разрез. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Ретракторами раздвигают подкожную клетчатку для хорошего обозрения прямых мышц живота. Фасцию прямых мышц надрезают скальпелем в поперечном направлении, и этот разрез расширяют в стороны ножницами. При этом не следует разрезать мышечную ткань. Края фасции прямых мышц фиксируют зажимами, после чего фасцию отсепаровывают от подлежащей мышечной ткани. Прямые мышцы живота оттягивают кнаружи и удерживают в этом положении ретракторами. Тупым путем отслаивают кверху поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и жировой слой, что дает возможность обозрения ретциева пространства. Следует осторожно манипулировать в этой области, так как вскрытие ретциева пространства чревато опасностью повреждения проходящих здесь крупных артерий и вен и развития инфекции. Переходную складку брюшины с помощью марлевого шарика отодвигают кверху и в стороны на большом протяжении от верхушечно-боковой поверхности мочевого пузыря. При этом выявляется передняя стенка мочевого пузыря, которую легко распознать по проходящим на ее поверхности в продольном направлении венам, в то время как на переходной складке брюшины они располагаются поперечно. Стенку мочевого пузыря фиксируют провизорными швами с обеих сторон от средней линии. После эвакуации через введенный ранее уретральный катетер антисептической жидкости из мочевого пузыря производят вскрытие всех слоев пузыря в поперечном направлении на 2 см выше шейки. На кровоточащие участки краев рассеченного пузыря накладывают кетгутовые швы, концы которых фиксируют зажимами. После вскрытия пузыря его содержимое аспирируют и проводят ревизию пузыря. Дивертикулотомию, удаление камней и электрокоагуляцию мелких папиллом производят до энуклеации аденомы. Для профилактики рецидива стенку пузыря после электрокоагуляции папиллом обрабатывают эфиром, формалином или спиртом в течение 3 — 5 мин. Визуализация устьев мочеточников, внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря достигается расширением операционной раны тремя ретракторами — боковыми и задним. Это дает возможность вскрыть слизистую оболочку пузыря на участке, где она покрывает аденому предстательной железы, не повредив при этом устьев мочеточников. Перед энуклеацией аденомы удаляют марлевые тампоны и ретракторы. II палец правой кисти вводят во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и при небольшом давлении кпереди в сторону симфиза надрывают его слизистую оболочку, после чего палец попадает в щель между аденомой и окружающей ее капсулой. Вскрытие слизистой оболочки над аденомой может быть также произведено скальпелем или электроножом. При энуклеации аденоматозных узлов учитывают топографоанатомическое соотношение аденомы и ее капсулы, ангиоархитектонику железы. Выделение аденоматозных узлов не следует начинать от шейки пузыря, так как здесь проходит обширная сеть уретральной группы артерий, повреждение которых вызывает сильное кровотечение. По современным данным, уретральные артерии снабжают основную часть аденомы предстательной железы, слизистую оболочку мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Дорсальная часть предстательных артерий, образующая капсулярную группу, осуществляет кровоснабжение хирургической капсулы и периферических отделов аденомы предстательной железы. Аденоматозные узлы легко и быстро выделяются при правильно проведенной манипуляции, которую следует выполнить как можно бережнее, чтобы не повредить артерии, питающие хирургическую капсулу, а также переднее венозное сплетение — возможные источники кровотечения. У тучных больных возникает трудность в выделении заднего края аденомы; в таких случаях двумя пальцами, введенными в прямую кишку, аденома отдавливается кпереди. Об этом приеме не следует забывать, чтобы не прибегать к чрезмерным усилиям во время энуклеации аденомы. Проникнув в слой между аденомой и хирургической капсулой, отделяют уретральную ткань в обе стороны от верхушки аденомы. При отделении верхушки аденомы от мочеиспускательного канала выше семенного бугорка возникает опасность кровотечения, поэтому необходимо отделять аденоматозные узлы в этом месте тщательным и щадящим образом. Дальнейшее выделение аденоматозных узлов продолжают циркулярным движением ладонной поверхности ногтевой фаланги II пальца, чтобы не перфорировать хирургическую капсулу и не травмировать семенные пузырьки. Вначале выделяют боковые доли поочередно, а затем, двигаясь кзади, освобождают среднюю долю. При этом нужно стараться не оставлять обрывков гиперпластической ткани, которые могут явиться причиной послеоперационного кровотечения, нагноения ложа аденомы и рецидива аденомы предстательной железы. При манипулировании в области шейки мочевого пузыря палец держат ближе к аденоме, чтобы сохранить ткани пузыря. Если предстательная часть мочеиспускательного канала все еще не отделилась от аденомы, то нужно пальцем отдавить аденоматозные узлы от ложа аденомы. Ни в коем случае не следует тянуть аденому, так как при этом возникает опасность вытягивания в мочевой пузырь мочеиспускательного канала и повреждения наружного сфинктера. При отделении аденоматозных узлов от мочеиспускательного канала у верхушки железы следует соблюдать осторожность и не травмировать семенной бугорок, так как это может привести к тяжелому послеоперационному осложнению — недержанию мочи в связи с повреждением волокон дистального уретрального сфинктерного механизма. После энуклеации узлов ложе аденомы кратковременно (на 3 — 4 мин) сдавливают марлевым тампоном, смоченным в горячем 10% растворе натрия хлорида или 40 % растворе формалина со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. При незначительном кровотечении кратковременным тампонированием ложа аденомы после ее энуклеации достигается хороший гемостаз. После удаления тампона необходимо тщательно осмотреть ложе аденомы. В мочевой пузырь вновь вводят ретракторы. Для лучшей визуализации глубоких отделов ложа аденомы на заднюю губу шейки мочевого пузыря накладывают зажимы соответственно 4 и 8 часам циферблата. Эти участки прошивают глубокими кетгутовыми швами. Передний край капсулы также захватывают зажимами и натягивают. Это дает возможность осуществить ревизию глубоких отделов ложа аденомы для выявления источников кровотечения. Ошибочно полагать, что вблизи верхушки ложа аденомы отсутствует обширная сеть артерий. Кровотечение из мелких сосудов дна ложа аденомы останавливают электрокоагуляцией, а при повреждении более крупных артерий накладывают гемостатические лигатуры. При умеренном кровотечении гемостаз может быть осуществлен с помощью катетера Фолея, баллон которого заполняют раствором фурацилина; количество его должно несколько превышать массу энуклеированной аденомы. Баллон катетера Фолея вместимостью 30 мл может быть заполнен 100 мл фурацилина в связи с высокой эластичностью материала. Это препятствует его соскальзыванию в ложе аденомы. Наполненный баллон устанавливают над ложем аденомы, чем достигаются герметизация, тугое тампонирование сосудов шейки мочевого пузыря. Баллон не препятствует сокращению ложа и предупреждает попадание в него инфицированной мочи. Кровотечение из парауретральных сосудов и хирургической капсулы быстро прекращается в связи с повышением давления в полости ложа аденомы. Через 24 ч содержимое баллона выпускают, а катетер оставляют. При повторном кровотечении баллон вновь наполняют жидкостью. Установление баллона катетера Фолея в ложе аденомы нежелательно, так как при этом нарушается физиологический гемостатический механизм, связанный со спонтанным сокращением капсулы железы. Кроме того, присутствие баллона в ложе аденомы вызывает мучительные спазмы и способствует развитию в послеоперационном периоде недержания мочи. Сопоставление шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала достигается умеренным натяжением катетера Фолея.
Одним из кардинальных вопросов оперативного лечения аденомы предстательной железы остается борьба с кровотечением. Причинами кровотечения во время операции являются перфорация капсулы железы при насильственной энуклеации аденоматозных узлов, повреждение сосудов шейки пузыря, через край которой проходят многочисленные питающие аденому сосуды, повреждение венозного сплетения при выделении аденоматозных масс, обрывки тканей, остающиеся в ложе аденомы, усиливающие воздействие на раневую поверхность активаторов фибринолиза (фибринокиназ, урокиназы, стрепто- и стафилокиназы). Несмотря на многообразие методов гемостаза, кровотечение все еще остается серьезной угрозой при аденомэктомии. Наиболее надежным методом гемостаза при аденомэктомии являются прошивание и лигирование кровоточащих сосудов вместе с окружающей их тканью. В то же время ушиванием ложа аденомы и капсулы железы после удаления узлов не достигается полного гемостаза. Кровотечение из артериальных ветвей краев раны после энуклеации создает значительные технические трудности в лигировании сосудов под контролем зрения. Недостатками большинства методов гемостаза при чреспузырной аденомэктомии с наложением постоянных швов на капсулу железы и ушиванием шейки мочевого пузыря являются развитие после операции рубцового сужения шейки пузыря, стриктуры предстательной части мочеиспускательного канала, образование «предпузыря», изменение соотношения мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. В связи с этим в большинстве разработанных методик наряду с сохранением основного принципа осуществления гемостаза с помощью накладываемых швов на ложе аденомы и хирургическую капсулу наметилась тенденция к более широкому использованию съемных гемостатических швов, накладываемых до энуклеации аденомы [Пытель Ю. А. и др., 1973; Тиктинский О. Л. и др., 1977; Портной А. С., 1979]. Преимуществом операции этого типа являются осуществление гемостаза на «сухом» мочевом пузыре до энуклеации аденомы, обеспечение надежного гемостаза ложа аденомы путем предварительного наложения кровоостанавливающих лигатур на область шейки мочевого пузыря соответственно топографии предстательных артерий и их ветвей, пластическое восстановление шейки мочевого пузыря и сближение ее краев с мочеиспускательным каналом. Съемно-гемостатические швы могут быть выведены по мочеиспускательному каналу на промежность или переднюю поверхность живота с их натяжением и фиксацией различными способами (завязывание натянутых нитей на марлевом валике, резиновой трубке, фиксация к голени). При выведении нитей на переднюю брюшную стенку возникают деформация шейки пузыря, образование «предпузыря», смещение устьев мочеточников. Выведение лигатур на промежность создает более физиологические условия для восстановления анатомической непрерывности шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, естественной инволюции ложа аденомы и функции мочевого пузыря. Съемно-натяжные швы обеспечивают надежный гемостаз при энуклеации аденомы и в ближайшем послеоперационном периоде в связи со сдавлением основных артерий, осуществляющих кровоснабжение хирургической капсулы. Натягивание и завязывание нитей на промежности приводит к инвагинации хирургической капсулы по направлению к мочеиспускательному каналу, ликвидации ложа аденомы, низведению шейки мочевого пузыря, хорошему сопоставлению раневых поверхностей хирургической капсулы и мочеиспускательного канала, что уменьшает возможность инфицирования раны и ускоряет процесс эпителизации шеечно-уретрального сегмента. Съемно-натяжные швы удаляют через 48 ч. Одноэтапная чреспузырная аденомэктомия заканчивается ушиванием стенки пузыря глухим двухрядным кетгутовым швом, что обеспечивает его герметизацию. Глухой шов может быть эффективным при соответствующих показаниях — отсутствии кровотечения из ложа аденомы и наличии хорошо функционирующего дренажа в мочевом пузыре, введенном через мочеиспускательный канал. При глухом шве мочевого пузыря его дренируют уретральным катетером, чаще всего двухканальным катетером Фолея, который извлекают на 7 —8-й день после операции. Противопоказаниями к ушиванию стенки мочевого пузыря глухим швом являются снижение тонуса пузыря с большим объемом остаточной мочи до операции (более 300 мл), наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, выраженные расстройства уродинамики, хроническая почечная недостаточность декомпенсированных стадий, обострение хронического пиелонефрита, воспалительный процесс в нижних мочевых путях, эпидидимоорхит. В этих случаях производят частичное ушивание раны стенки мочевого пузыря с оставлением мочепузырного дренажа. Дренирование пузыря осуществляют с помощью уретрального катетера и мочепузырного дренажа, для которого целесообразно использовать полихлорвиниловую трубку. На внутренней части трубки, находящейся в мочевом пузыре, с каждой стороны вырезают три овальных отверстия для устранения возможности присасывания отторгшихся некротических тканей к отверстию дренажа и закупорки его слизью и сгустками крови. При закупорке дренажа моча выделяется мимо него и возникает опасность развития мочевых затеков. Дренаж должен быть установлен так, чтобы его внутрипузырная часть находилась в центре мочевого пузыря и не соприкасалась с его стенками, что приводит к мучительным послеоперационным спазмам, повышающим риск кровотечения, препятствует нормальному заживлению ложа аденомы, затрудняет отток содержимого пузыря в связи с закупоркой трубки сгустками крови. Применяется закрытая система дренирования тйпа сифона с введением антисептической жидкости в пузырь через уретральный катетер и выведением через мочепузырный дренаж. На выступающую часть мочепузырного дренажа надевают удлинительную трубку, конец которой опускают в закрытую стеклянную банку с антисептическим раствором. Такая система ирригации очень удобна, так как позволяет при манипуляциях отключать удлинительную трубку, что уменьшает риск дополнительного инфицирования мочевых путей. Надлобковый дренаж удаляют на 6—7-е сутки, а уретральный — на 9—10-е сутки после операции.