Сопротивление мочеиспусканию повышается уже на ранних стадиях развития аденомы предстательной железы при еще сохранившейся сократительной способности детрузора, в связи с чем определение уретрального сопротивления представляет практическую ценность. При повышении уретрального сопротивления объемная скорость мочеиспускания может длительно сохраняться на нормальном уровне за счет компенсаторного усиления сократительной активности гипертрофированного детрузора и не дать изменений в характере урофлоуметрической кривой. Величина уретрального сопротивления (коэффициент сопротивления) определяется отношением внутрипузырного давления к квадрату величины максимальной объемной скорости мочеиспускания. Существует положительная корреляция между коэффициентом уретрального сопротивления и степенью выраженности инфравезикальной обструкции. При коэффициенте выше 0,25 возникает подозрение на инфравезикальную обструкцию; коэффициент выше 0,5 соответствует выраженным клиническим проявлениям обструкции. Синхронная регистрация объемной скорости потока мочи и давления детрузора (показатель давления, регистрируемого в мочевом пузыре) не дает возможность установить локализацию и степень выраженности обструкции в предстательной части мочеиспускательного канала, особенно при низких величинах детрузорного давления и снижении значений максимальной объемной скорости мочеиспускания. Получивший в последнее время метод определения профиля уретрального давления позволяет выделить информацию о различной степени обструкции и размерах предстательной железы при росте аденоматозных узлов. Определение профиля уретрального давления дает представление о состоянии замыкательного аппарата пузырно-уретрального сегмента и распределении давления по всей длине мочеиспускательного канала. Изменения функционального состояния замыкательного аппарата пузырно-уретрального сегмента тесно связаны с нарушением функции детрузора, в связи с чем информативность метода определения профиля уретрального давления значительно повышается при одновременной регистрации внутрипузырного давления.
Методика исследования. Для синхронной записи профиля уретрального давления и внутрипузырного давления используются специальные трехходовые катетеры-зонды, имеющие в своем наружном отделе три ответвления, к одному из которых присоединяется система, регистрирующая внутрипузырное давление, к другому — система для записи внутриуретрального давления, а в третье вводится жидкость в мочевой пузырь. На боковой поверхности катетера-зонда на расстоянии 4 см от его головки расположены три боковых отверстия, через которые в мочеиспускательный канал поступает изотонический раствор натрия хлорида, который вводится в катетер с помощью перфузионного насоса со скоростью 2 мл/мин. Под влиянием жидкости, введенной через боковые отверстия катетера-зонда, возникает определенная степень сопротивления стенки мочеиспускательного канала, которая регистрируется как величина уретрального давления. У здоровых мужчин среднего возраста она соответствует 0,5—1,3 кПа (50—130 см вод. ст.). При исследовании профиля уретрального давления локализация головки катетера-зонда и его боковых отверстий может быть определена рентгенологически, так как они имеют рентгеноконтрастную маркировку. Для рентгенологического контроля установления локализации головки катетера и отверстий на его боковых стенках по отношению к различным отделам мочеиспускательного канала перед началом исследования в один из просветов катетера-зонда вводится рентгеноконтрастирующее вещество со скоростью 8 — 46 мл/мин до первого позыва на мочеиспускание. Рентгенологический контроль вне акта мочеиспускания позволяет установить локализацию шейки мочевого пузыря, что графически совпадает с первым повышением кривой на уретрограмме (первый подъем кривой уретрограммы), а также области верхушки предстательной железы и перепончатой части мочеиспускательного канала, что отражает максимальное запирательное давление мочеиспускательного канала (второй подъем кривой уретрограммы). Перед началом записи профиля уретрального давления под контролем флюороскопии катетер устанавливается так, чтобы его головка и боковые отверстия располагались на несколько сантиметров проксимальнее шейки мочевого пузыря. В этой стадии исследования производится запись внутрипузырного давления, а затем начинается регистрация внутриуретрального давления при вытягивании катетера из мочеиспускательного канала со скоростью 0,5 см/с. Дистальная часть катетера-зонда имеет маркировку с интервалами 1 см. Скорость продвижения ленты на регистрирующем приборе синхронна скорости извлечения катетера, что позволяет графически получить изображение общей длины профиля мочеиспускательного канала и длины его функционального профиля от шейки мочевого пузыря до наружного поперечнополосатого сфинктера.
У здоровых мужчин графическое изображение профиля уретрального давления имеет двухступенчатую форму. Поскольку исследование начинается с определения внутрипузырного давления, то первый сегмент кривой отражает его величину, которая в условиях нормального функционирования детрузорно-сфинктерного механизма ниже, чем в мочеиспускательном канале, что обеспечивает удержание мочи в периоде ее накопления в пузыре. Затем происходит небольшой подъем кривой, соответствующий повышению внутриуретрального давления в предстательной части мочеиспускательного канала. Последующий подъем кривой отражает максимальное уретральное давление на уровне наружного сфинктера мочевого пузыря. Затем кривая резко падает, что соответствует снижению уретрального давления в дистальном отделе мочеиспускательного
канала вплоть до окончания мочеиспускания. Таким образом, активный, или функциональный, участок профиля уретрального давления располагается проксимальнее наружного сфинктера. Вдоль активного участка профиля уретрального давления давление в мочеиспускательном канале превышает давление в мочевом пузыре, что обеспечивает надежность его запирательного механизма и играет важную роль в удержании мочи. Расстояние между первым подъемом кривой уретрального давления и точкой, соответствующей вершине второго сегмента повышения кривой уретрального давления (максимальное давление в области наружного сфинктера), отражает длину предстательной части мочеиспускательного канала. Надежность запирательного механизма мочеиспускательного канала обеспечивается внутриуретральным давлением в сочетании с внутрибрюшинным. Полноценность этого механизма определяется величинами уретрального давления, значительно превышающими внутрипузырное давление. Максимальное запирательное давление характеризуется разницей между максимальным уретральным и внутрипузырным давлением. При слабости брюшной мускулатуры и мышц дна таза внутрибрюшное давление не достигает величин, обеспечивающих совместно с уретральным давлением надежность запирательного механизма мочеиспускательного канала, в связи с этим при напряжении и кашле может возникнуть недержание мочи. При развитии аденоматозных узлов изменяется профиль уретрального давления. Характерно удлинение участка кривой, соответствующей длине предстательной части мочеиспускательного канала, что косвенно отражает размер предстательной железы. Характерным признаком обструкции в области предстательной части мочеиспускательного канала при развитии аденомы предстательной железы является падение давления в пузырно-предстательном сегменте. Степень падения внутриуретрального давления определяется выраженностью обструкции. Внутрипузырная форма аденомы предстательной железы больших размеров с выраженной степенью препятствия оттоку мочи приводит к резкому снижению давления в пузырно-уретральном сегменте. При этом не удается обнаружить физиологического снижения уретрального давления на уровне перепончатой части мочеиспускательного канала. При нерезко выраженной обструкции в предстательной части мочеиспускательного канала не происходит столь резкого снижения уретрального давления в области пузырно-уретрального сегмента и сохраняется физиологическое снижение уретрального давления на уровне наружного сфинктера.
Исследование профиля уретрального давления позволяет определить степень увеличения предстательной железы при развитии в ней аденомы предстательной железы. Для этого при анализе профиля уретрального давления вычисляется планиметрическим методом в условных единицах «область предстательной железы». Эта область в графическом изображении по горизонтали ограничена участком, соответствующим длине предстательной части мочеиспускательного канала, а по вертикали — высотой линии, отражающей максимальное уретральное давление. Значение «области предстательной железы» меньше 60 уел. ед. у мужчин старше 45 лет является нормальным и указывает на отсутствие инфравезикальной обструкции. Величина «области предстательной железы» положительно коррелирует со степенью увеличения предстательной железы. Значительное увеличение железы сопровождается нарастанием величин «области предстательной железы», значительным снижением давления в области шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера, а также снижением величин максимальной объемной скорости мочеиспускания. При умеренном или минимальном увеличении железы величина «области предстательной железы» находится в пределах нормы, но наряду с этим отмечается снижение давления в области шейки пузыря и предстательной части мочеиспускательного канала при снижении урофлоуметрического индекса. Итак, определение профиля уретрального давления позволяет получить информацию о различной степени обструкции в пузырно-уретральном сегменте и увеличении предстательной железы при росте аденоматозных узлов. Преимуществом определения профиля уретрального давления перед урофлоуметрией является возможность установить локализацию и степень выраженности обструктивного процесса до аденомэктомии. Определение профиля уретрального давления показано больным аденомой предстательной железы при незначительном увеличении железы по данным пальцевого ректального исследования и клинических симптомах обструкции, а также для исключения инфравезикальной обструкции при нестабильности детрузора и низких величинах объемной скорости мочеиспускания по данным урофлоуметрии.