Рак предстательной железы развивается в железистых элементах паренхимы и прилежащих к ней терминальных канальцах периферической зоны железы. В процессе старения организма в периферической зоне нарастает количество очагов атипичной гиперплазии, отличающейся от железистой гиперплазии, связанной с развитием аденомы предстательной железы, дезорганизацией железистых структур. Атипичная гиперплазия развивается в зонах с сохранившейся секреторной активностью эпи гелия, подвергающихся в последующем диффузной железистой гиперплазии, что отражает биологическую взаимосвязь между этими процессами и возникновением гистологической картины рака. Эволюция рака предстательной железы включает продолжительное предраковое состояние, при котором повышенная чувствительность нормального эпителия к андрогенной стимуляции и последующая утрата гормональной зависимости являются ключевыми факторами в стимуляции злокачественного роста. Возникающая при этом атипичность клеток отражает потерю их андрогенозависимости.
В начальной стадии развития рака предстательной железы определяется микроскопический очаг малигнизации, включающий область значительного или слабовыраженного атипичного разрастания эпителия. Большинство таких очагов локализуются в периферической части железы и имеют размеры 0,2 —2,1 мм. Гистологически они относятся к светлоклеточному канальцево-альвеолярному или темноклеточному канальцевому раку. При развитии злокачественного процесса многочисленные микроскопические инфильтраты распространяются среди нормальной железистой ткани. При этом участок малигнизации часто оказывается мультицентрическим с разрастанием соединительной ткани. Постепенно происходит конденсация патологического фокуса в раковый узел, пальпируемый при ректальном исследовании. При гистологическом исследовании обнаруживаются области атипичных микроацинусов, занимающих несколько участков в задненижних отделах железы, внутри капсулы. В последующем размеры узла увеличиваются и он занимает значительную часть железы, но не распространяется за ее пределы. Это сопровождается значительной деформацией поверхности долей или доли железы при отсутствии вовлечения в процесс латеральных бороздок и семенных пузырьков. В дальнейшем происходит диффузная инфильтрация ткани железы с распространением злокачественного процесса на ее капсулу, семенные пузырьки и окружающую железу богатую сеть лимфатических и венозных сплетений. Инвазия прямой кишки и перипростатической клетчатки является результатом пенетрации капсулы железы. В дальнейшем в процесс вовлекаются шейка мочевого пузыря, предстательная и мембранозная части мочеиспускательного канала.
Большая часть рака предстательной железы с явными клиническими проявлениями заболевания относится к аденокарциномам, составляющим около 90% всех гистологических форм злокачественных новообразований предстательной железы. Основными признаками аденокарциномы являются нарушения дифференциации желез и анаплазия ядер. Общая патологическая характеристика рака предстательной железы включает расположение простатических ацинусов бок о бок, отсутствие базальных клеток в однослойном эпителии, выстилающем ацинусы, клетки располагаются в виде гроздьев, клеточные границы неотчетливы, в клетках обнаруживаются большие эозинофильные ядрышки, железки приобретают вид линейных инфильтратов в фиброзно-мышечной строме, выраженность ядерного гиперхроматизма, периневральная инфильтрация. Аденокарциномы предстательной железы классифицируются на дифференцированные (образующие при своем росте железистые структуры) и недифференцированные (с отсутствием желез). По степени дифференциации различают высоко-, умеренно- и низкодифференцированные формы рака предстательной железы. По характеру строения желез аденокарциномы дифференцированного типа разделяются на крибриформные, папиллярные и смешанного крибриформно-папиллярного строения.
Важным показателем доброкачественных и злокачественных изменений в простатических железках может служить выстилающий их эпителий, однослойный в случае злокачественной биотрансформации ацинусов с отсутствием базального слоя, и двухслойный в железках аденомы предстательной железы. В высокодифференцированных аденокарциномах отмечается морфологическая однородность эпителия, железистые структуры представлены маленькими прилежащими друг к другу ацинусами. Эпителиальные клетки цилиндрической формы с бледной, субгранулированной цитоплазмой, в нижней трети которой располагаются гиперхроматичные ядра.
Умеренно дифференцированная аденокарцинома характеризуется меньшей выраженностью регулярности желез, отдельные ацинусы слабо демаркированы, в них прослеживается вариабельность просветов. Железы выстланы низким цилиндрическим или кубическим эпителием с недостаточно четкими клеточными границами, гиперхроматичными ядрами и редкими митозами.
Низкодифференцированная аденокарцинома состоит из маленьких, нерегулярных, плотно сжатых ацинусов со слабо определяемыми просветами, выстланными кубическим или многослойным эпителием со скудной цитоплазмой и темными маленькими ядрами. В недифференцированном раке предстательной железы наблюдается полная утрата железистых структур, эпителиальные клетки расположены кучкообразно и в виде тяжей или струн, массивно инфильтрирующих строму, выражены митозы. При развитии рака предстательной железы проявляется выраженная анаплазия ядер. Ядра эпителиальных клеток характеризуются полиморфизмом, изменяются в размере и форме.
Гистологическая картина латентной карциномы характеризуется одиночными очагами пролиферации железистого эпителия. Развитие злокачественного процесса ограничено небольшим участком ткани с отсутствием тенденции к эксцентрическому росту. В противоположность клинически явной карциноме латентная форма редко включает многочисленные зоны крибриформно-папиллярных структур или недифференцированных желез, выявление которых не дает оснований расценивать рак простаты как скрытопротекающее заболевание. Очаги латентного рака предстательной железы обнаруживаются случайно на аутопсии или в ткани удаленных аденоматозных узлов. Для повышения вероятности выявления микроочагов рака предстательной железы в ткани удаленной аденомы целесообразно делать срезы, ориентированные к заднему краю энуклеации аденоматозных узлов, прилежащему к истинной предстательной железе — месту развития рака. При этом число срезов, произведенных у заднего края энуклеации аденомы по отношению к ткани, расположенной кпереди от мочеиспускательного канала, должно находиться в соотношении 3:1. Этот метод позволяет повысить частоту выявления латентной карциномы в ткани удаленных аденоматозных узлов с 6—10% до 20 — 28%. Гистологическая картина оккультного рака предстательной железы в большинстве случаев включает крибриформно-папиллярные структуры. При оккультной форме метастазы проявляются до выявления первичного очага опухоли.
Итак, аденома и рак имеют различную локализацию в железе и определенный, присущий каждому из этих заболеваний, патологоанатомический субстрат. Аденома предстательной железы первоначально развивается в пери- и парауретральной области в виде сферических масс, включающих фиброзно-мышечные и эпителиальные компоненты, которые при дальнейшем своем росте приобретают размеры и конфигурацию, зависящую от сопротивления окружающей ткани истинной предстательной железы и шейки мочевого пузыря. В отличие от эпителия, выстилающего нормальные простатические железки, эпителий аденомы предстательной железы характеризуется значительной вариабельностью от высокого цилиндрического до уплощенного кубического. Аденоматозные железки, различные по своим размерам, нередко образуют большие кистозные железы с более выраженной складчатостью выстилающего их эпителия и многочисленными выступающими в просвет железок «зубцами». В то же время не существует различий между аденомой предстательной железы и нормальной железой на клеточном уровне эпителия. Рак предстательной железы развивается из железистых элементов наружного отдела железы. Основным отличием рака предстательной железы от аденомы предстательной железы являются нарушение нормальной железистой структуры с беспорядочным расположением железок, отсутствие наружного базального слоя, выстилающего железки, нарушение целости основной мембраны ацинусов, анаплазия ядер. В ткани рака простаты в противоположность аденоме предстательной железы выражены патологические изменения на клеточном уровне — изменение полярности органелл, патологические включения, ядерный полиморфизм, дефект основной мембраны железок.