Позадилобковый доступ обеспечивает широкое обозрение операционного поля, создает меньший риск возникновения геморрагий в связи с непосредственным подходом к передней поверхности предстательной железы и мочеиспускательному каналу без вскрытия мочевого пузыря. Это позволяет осуществить гемостаз под контролем зрения с перевязкой при необходимости кровеносных сосудов. Прямой доступ к аденоме предстательной железы обеспечивает ее быструю энуклеацию и дает возможность провести тщательный гемостаз ложа. Внепузырное удаление аденомы предстательной железы из позадилобкового пространства при сохранении целости мочеиспускательного канала устраняет опасность развития такого тяжелого осложнения, как недержание мочи.
Внепузырная позадилобковая аденомэктомия показана при крупных аденомах, расположенных ниже шейки мочевого пузыря, со значительно увеличенными боковыми долями, вдающимися в просвет предстательной части мочеиспускательного канала и приподнимающими дно пузыря. При этом аденома предстательной железы занимает положение позади лобкового симфиза, и позадилобковый доступ к ней является наиболее целесообразным.
Эффективность выполнения позадилобковой аденомэктомии зависит от знания хирургической анатомии позадилобковой области. Эта область включает ретциево пространство, которое является замкнутым, расположенным между задней поверхностью лобковой кости и передней поверхностью капсулы предстательной железы книзу от передней стенки мочевого пузыря и покрывающего ее листка брюшины. В рыхлой жировой клетчатке этого пространства содержится обширная сеть тонкостенных вен, относящихся к поверхностной части препростатического сплетения, которое впадает в глубокую дорсальную вену полового члена. Широкая сеть венозных анастомозов локализуется также на задней поверхности лобковой кости. Для обеспечения широкого доступа к передней поверхности капсулы предстательной железы ветви вен выделяют из окружающей их жировой клетчатки и перевязывают. В ходе операции целесообразно выделить из окружающей клетчатки центрально расположенные вены для лучшей видимости передней поверхности капсулы предстательной железы. Венозные стволики, разветвляющиеся в боковых отделах ретциева пространства, могут быть тупо смещены в стороны. Передняя поверхность капсулы предстательной железы состоит из «истинной» и «хирургической» капсулы, образованной в результате сдавления аденоматозными узлами ткани железы. Хирургическая капсула включает в свою структуру фиброзно-мышечную ткань и обширную сеть венозного сплетения, являющегося глубокой частью препростатического сплетения (сплетения Санторини). Это сплетение соединяется с глубокими ветвями дорсальной вены полового члена, и в последующем отходящие от них сосуды разветвляются в заднелатеральном направлении, окружая со всех сторон предстательную железу, где они соединяются с нижнепузырными венами и впадают во внутренние подвздошные вены. Основные артерии, снабжающие аденому предстательной железы, проникают в нее на уровне заднего отдела шейки мочевого пузыря. Они включают уретральные ветви предстательных артерий, исходящих из ветвей нижней пузырной артерии, образованной, в свою очередь, передними ветвями внутренней подвздошной артерии. Уретральные ветви предстательных артерий следуют параллельно мочеиспускательному каналу. В процессе роста аденомы предстательной железы просвет артерий уретральной группы значительно увеличивается, в то время как диаметр капсулярных артерий значительно уменьшается по мере компрессии ткани железы.
При позадилобковой аденомэктомии используют различные модификации операции Лидского — Миллина. Перед вскрытием капсулы железы накладывают гемостатические швы на переднюю поверхность шейки мочевого пузыря в поперечном направлении по ходу основных артериальных ветвей. Шейка мочевого пузыря определяется визуально по переплетающимся в ней мышечным волокнам, а также пальпаторно в месте перехода мягкой передней стенки мочевого пузыря в плотную ткань предстательной железы. Накладывают также гемостатические швы на вены, расположенные по передней поверхности капсулы железы, травматизация которых чревата опасностью сильного кровотечения. Капсулу рассекают в вертикальном или поперечном направлении. Преимуществом вертикального рассечения является снижение риска кровотечения из сосудов капсулы в связи с их продольным разветвлением на ее поверхности. В то же время вертикальное рассечение капсулы имеет свои недостатки. Рассечение по срединной линии капсулы совпадает с границей раздела между боковыми долями аденомы, где трудно проникнуть в слой между капсулой и аденоматозными узлами, что затрудняет вылущивание аденомы. Рост аденомы предстательной железы происходит в основном в латеральном, а не в вертикальном направлении. В связи с этим рассечение капсулы в вертикальном направлении может явиться недостаточным для полного удаления аденомы. При этом возникает необходимость в процессе энуклеации аденоматозных узлов произвести дальнейшее рассечение капсулы книзу в сторону лобковой кости, что чревато опасностью кровотечения, послеоперационного просачивания мочи и повреждения наружного сфинктера. Более предпочтительным является поперечное вскрытие фиброзной капсулы железы ниже уровня шейки мочевого пузыря, обеспечивающее лучшее заживление ложа аденомы и уменьшающее возможность образования мочевых свищей и инфильтратов.
После рассечения капсулы производят энуклеацию аденомы. В процессе энуклеации аденому постепенно освобождают от окружающей ее хирургической капсулы, и она удерживается в своем ложе прикреплением к мочеиспускательному каналу. Дистальная граница прикрепления соответствует уровню предстательной части мочеиспускательного канала в области верхушки аденомы предстательной железы, а проксимально аденома удерживается слизистой оболочкой мочеиспускательного канала в месте ее перехода в слизистую оболочку мочевого пузыря. Рассечением мочеиспускательного канала выше и ниже мест прикрепления аденомы достигается ее окончательное выделение. При этом необходимо избегать насильственного разъединения мочеиспускательного канала выше верхушки аденомы, что может привести к развитию недержания мочи в послеоперационном периоде. Рассечение мочеиспускательного канала на уровне верхушки аденомы исключает опасность травматизации эякуляторных протоков, а семенной бугорок остается лежащим позади верхнезаднего отдела капсулы железы. Устья мочеточников обычно смещаются кверху растущей аденомы предстательной железы, но в некоторых случаях они могут быть смещены к области шейки мочевого пузыря. В связи с этим отсепаровывать верхний край аденомы и рассекать прилежащую к ней слизистую оболочку следует осторожно, чтобы избежать повреждения устьев мочеточников, особенно при гиперплазированной средней доле или ретротригональном росте аденомы.
После выделения аденомы осуществляют гемостаз ее ложа, заднюю губу шейки мочевого пузыря иссекают и подшивают к задней стенке ложа аденомы. При правильно наложенном анастомозе между шейкой мочевого пузыря и предстательной частью мочеиспускательного канала достигается хорошая адаптация раневых поверхностей, ликвидируется ложе аденомы, устраняется опасность развития послеоперационной контрактуры шейки пузыря, уменьшается интоксикация, связанная с всасыванием мочи, чаще всего инфицированной. Операция заканчивается установлением постоянного уретрального катетера Фолея в мочевом пузыре, над которым ушивают капсулу двухрядным кетгутовым швом, дополнительно устанавливают дренажную трубку, которую выводят на переднюю поверхность живота. Катетер Фолея удаляют на 7 — 8-е сутки, а дренажную трубку — через 48 — 72 ч. Позадилобковая аденомэктомия получила распространение в нашей стране и за рубежом [Синкевичус Ч. А., 1978; Кан Д. В., Степанов А. К., 1978]. Основным осложнением операции является остеит лобковых и седалищных костей.
Преимуществами позадилобковой аденомэктомии являются широкий анатомический доступ к предстательной железе и хорошая визуализация операционного поля, что позволяет провести тщательную ревизию ложа аденомы после ее энуклеации для выявления остатков ткани и кровоточащих участков; возможность осуществления гемостаза под визуальным контролем с перевязкой артерий и относительно крупных вен; снижение риска развития недержания мочи и контрактуры шейки пузыря в послеоперационном периоде.
К недостаткам позадилобковой аденомэктомии следует отнести невозможность ревизии мочевого пузыря, риск повреждения бокового тазового венозного сплетения.
Противопоказаниями к этой операции являются сопутствующие аденоме предстательной железы патологические изменения мочевого пузыря (камни, дивертикулы, опухоли), камень интрамурального отдела мочеточника, ожирение, облитерация позадилобкового пространства в результате ранее перенесенного воспалительного процесса.