Современные проблемы анатомии и гистологии предстательной железы

За последние годы значительно расширены сведения о макро- и микроскопическом строении, физиологии предстательной железы, влиянии гормонов и антигормонов на ее структуру и функцию. Возросший интерес к исследованию этих вопросов связан с необходимостью получения информации о морфологической характеристике тех отделов железы, в которых развивается аденома или рак. Оценка морфофункциональных особенностей и различных областей предстательной железы не только расширит сведения о патогенезе аденомы и рака, но и позволит улучшить диагностическую ценность исследований материала, полученного путем операционной или пункционной биопсии.

Предстательная железа — добавочная половая железа репродуктивной системы организма мужчины — орган сложного фиброзно-мышечного и железистого строения, расположенный забрюшинно в передненижнем отделе малого таза. Предстательная железа в периоде половой зрелости имеет следующие размеры: фронтальный (поперечный) — 4 см, вертикальный (продольный) — 3 см и сагиттальный (переднезадний) — 1,5 —2,5 см, масса ее — около 20 — 25 г. В связи со значительным уплощением в переднезаднем направлении она приобретает форму каштана. У новорожденных и детей раннего возраста величина железы незначительна; к периоду полового созревания заканчивается ее развитие и значительно увеличиваются ее размеры, достигающие вышеуказанных параметров к 30-летнему возрасту. Размеры железы не изменяются до 40-летнего возраста; у людей пожилого и старческого возраста консистенция ее уплотняется, она нередко увеличивается до куриного яйца.

В предстательной железе различают основание и верхушку. Основание граничит с дном мочевого пузыря, семенными пузырьками и ампулой семявыносящих протоков. Передняя поверхность железы обращена к передневерхней части промежности, лобковому симфизу, от которого ее отделяют тонкие пластинки соединительной ткани и половое венозное сплетение. Задняя поверхность железы прилежит к передней поверхности ампулярной части прямой кишки, между ними находятся фасция, рыхлая клетчатка и половое венозное сплетение. Боковые поверхности железы закруглены и обращены к дну промежности. Спускаясь книзу, они образуют суженную часть железы — верхушку, примыкающую к мочеполовому треугольнику. Задняя поверхность железы выражена больше передней и срединной бороздкой разделена на две доли — правую и левую. Пронизывающие в косом направлении массу железы эякуляторные протоки ограничивают на ее боковых поверхностях поперечную бороздку, делящую орган на переднюю суженную часть (перешеек) и заднюю, с примыкающими к ней выводными протоками семенных пузырьков и концевым расширением эякуляторных протоков, впадающих в предстательную часть мочеиспускательного канала. Последняя занимает центральное положение в предстательной железе. Эякуляторные протоки и предстательная часть мочеиспускательного канала разделяют железу на доли; переднюю, заднюю, срединные и боковые. В то же время при наружном осмотре железы невозможно определить ее морфологическую структуру в связи с отсутствием четкой демаркации отдельных областей. В связи с этим деление на доли условно. В клинической практике нередко используется термин «боковые доли», поскольку доступная пальпации через прямую кишку задняя поверхность железы проходящей здесь бороздкой делится на боковые отделы. При этом прощупываются расположенные выше задней поверхности железы семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. В течение многих лет к средней и боковым долям нередко относили аденоматозные узлы, локализующиеся в области срединной линии и боковых отделах железы. Это создавало путаницу в терминологии, так как пальпируемые при пальцевом ректальном исследовании «доли» не являются структурами нормальной железы, а отражают изменения, возникающие при развитии аденомы.

До недавнего времени господствовало представление о гистологической гомогенности предстательной железы и отсутствии функциональных различий между ее отдельными морфологическими структурами. Ошибочность этих взглядов связана с тем, что исследовалась предстательная железа человека в периоде ее зародышевого развития, когда железистый эпителий имеет простое строение и отсутствуют гистологические различия в отдельных областях железы. В 50-х годах сохранялась точка зрения о гомогенности ее гистологической структуры, но уже четко прослеживалось стремление связать развитие аденомы и рака с определенными локализациями в железе. Развитие рака предполагается в «наружной простате», включающей заднюю, боковые и среднюю доли, а аденомы во «внутренней простате» — в периуретральных железах, расположенных проксимальнее семенных пузырьков и окруженных внутренним сфинктером мочевого пузыря.

В течение последних 15 лет значительное внимание ученых привлекает изучение внутренней структуры железы. Разработанная система срезов ткани в трех плоскостях, соответствующих измерениям железы (фронтальной, вертикальной и сагиттальной) позволила получить наиболее отчетливую картину локализации ее гистоморфологических структур [McNeal J., 1984].

В предстательной железе в периоде половой зрелости выделяют центральную и периферическую зоны железистой ткани, фиброзно-мышечную ткань, покрывающую переднебоковую поверхность железы, препростатический сегмент. Каждая из этих областей связана с определенным отделом предстательной части мочеиспускательного канала, являющегося основным анатомическим ориентиром при их выделении на срезах в различных плоскостях.

Центральная и периферическая зоны образуют плотный диск железистой ткани, расположенный латерально по отношению к дистальному отделу предстательной части мочеиспускательного канала. На наружной поверхности железы отсутствуют микроскопические демаркационные линии, отделяющие центральную зону от периферической.

Центральная зона включает участок железистой ткани клиновидной формы, непосредственно окружающий эякуляторные протоки на всем их пути, который составляет 25% от общей массы железистых структур органа. Верхушка центральной зоны расположена у семенного пузырька, а основание прилежит к основанию предстательной железы.

Периферическая зона располагается вдоль дистального отдела предстательной части мочеиспускательного канала на участке между семенным пузырьком и верхушкой предстательной железы, ее протоки разветвляются вдоль дистального отдела предстательной части мочеиспускательного канала. Периферическая зона включает около 75 % секреторного эпителия предстательной железы. Железистые дольки и протоки этой зоны выстланы однослойным цилиндрическим эпителием, клетки которого имеют светлую цитоплазму с базально расположенными небольшими ядрышками.

Особенности гистологического строения центральной и периферической зон, по-видимому, отражают различие их эмбриогенеза и биологического потенциала. Сходство эпителия железок центральной зоны и семенных пузырьков и расположение железок вблизи эякуляторных протоков дают основание полагать общность их эмбрионального развития из вольфова протока, тогда как остальная часть железы развивается из урогенитального синуса. Рак развивается преимущественно в периферической зоне железы, в то время как центральная обладает «иммунитетом» к злокачественному процессу.

Кпереди от предстательной части мочеиспускательного канала вдоль его вертикальной оси располагается толстый слой нежелезистой ткани, называемый передней фиброзно-мышечной стромой. Она включает 1/3 массы предстательной железы и большую часть ее стромы. Фиброзно-мышечная строма покрывает переднюю поверхность железы и тесно спаяна с ее железистым отделом. При наружном осмотре выделить границу между ними невозможно, и для определения их топографо-анатомического соотношения необходимо произвести срезы, ориентированные в круговых плоскостях вдоль предстательной части мочеиспускательного канала. Фиброзно-мышечная строма окружает мочеиспускательный канал проксимальнее его соединения с шейкой мочевого пузыря, где происходит переплетение гладкомышечных волокон стромы железы, внутреннего сфинктера и детрузора. В дальнейшем передняя фиброзно-мышечная строма простирается книзу и латерально в виде «фартука» гладкомышечной ткани и непосредственно переходит в гладкомышечный слой стенки мочевого пузыря и вновь соединяется с мочеиспускательным каналом у верхушки предстательной железы. В этом месте гладкомышечные волокна замещаются поперечнополосатой мышечной тканью. Таким образом, верхушка предстательной железы соответствует проксимальной границе наружного сфинктера мочевого пузыря, расположенного позади гладкомышечного «фартука» вдоль передней поверхности дистального сегмента предстательной части мочеиспускательного канала. В этой области мочеиспускательный канал окружен разобщенными поперечнополосатыми мышечными волокнами, представляющими собой незавершенную в развитии часть наружного сфинктера. Вблизи семенного бугорка происходит частичное переплетение волокон гладкой и поперечнополосатой мышечной ткани, где они приобретают фиброзный характер.

Центральную часть железы занимает предстательная часть мочеиспускательного канала, в ней различают проксимальный и дистальный сегменты, границей между которыми является верхний отдел семенного пузырька. Все наиболее крупные протоки железистого отдела предстательной железы впадают в дистальный сегмент предстательной части мочеиспускательного канала, проксимальнее которого расположен препростатический сегмент. Непосредственно к нему на всем его протяжении прилежит препростатическая область — наименьший по своим размерам отдел предстательной железы, имеющий сложное строение. Эта область включает железистую и фиброзномышечную ткани. Важной анатомической структурой препростатической области является препростатический сфинктер. Это цилиндрической формы «муфта» из гладкомышечных волокон, наиболее компактно расположенных дорсальнее мочеиспускательного канала и разобщенных латеральнее и вентральнее от него. Дистальная граница препростатического сфинктера соответствует наиболее проксимально расположенным отверстиям основных предстательных протоков вдоль стенки мочеиспускательного канала; выше этого уровня локализуются лишь отверстия маленьких периуретральных железок, разветвления которых заключены внутри «муфты», гладкомышечного цилиндра. Препростатический сфинктер предотвращает рефлюкс эякулята и не играет основной роли в сохранении герметичности мочевого пузыря.

Это подтверждается результатами трансуретральных резекций, проведенных по поводу аденомы предстательной железы. Если при трансуретральной резекции не резецируется ткань, расположенная дистальнее семенного бугорка, то в послеоперационном периоде у больных не развивается недержание мочи, несмотря на неизбежное повреждение при этом препростатического сфинктера, поскольку большая часть аденоматозных узлов локализуется внутри или вдоль его наружной границы. Недержание мочи возникает при повреждении дистальной части препростатического сфинктера, который содержит волокна поперечнополосатой мышечной ткани, соединяющиеся у верхушки предстательной железы с наружным сфинктером — основным поперечнополосатым мышечным жомом, обеспечивающим удержание мочи. Непосредственно к препростатическому сфинктеру прилежат две небольшие зоны препростатической железистой ткани, одна из которых располагается внутри «муфты» гладкомышечного сфинктера, а другая — кнаружи от него. Железистая ткань внутри препростатического сфинктера относится к периуретральным железам. Они развиваются из стенки мочеиспускательного канала, имеют микроскопические размеры и простое строение со слабовыраженным разветвлением протоков, которые не распространяются за пределы сфинктера и как бы «вмурованы» в периуретральную гладкомышечную ткань. Периуретральные железки в «зрелой» предстательной железе сохраняют черты абортивного развития, о чем свидетельствуют их микроскопические размеры, слабовыраженная сеть разветвляющихся протоков, небольшое число ацинусов и отсутствие гладкомышечных волокон в окружности протоков; строма состоит из гладкомышечных и соединительнотканных элементов ткани сфинктера или мочеиспускательного канала. Периуретральные железы не играют значительной роли в секреторной функции предстательной железы, что подтверждается особенностями их гистологического строения. Число периуретральных железок непостоянно, они обычно локализуются в области семенных пузырьков. Кнаружи от нижней границы препростатического сфинктера располагается участок ткани клиновидной формы, примыкающий к верхнему отделу семенного бугорка и называющийся переходной зоной. Эта зона содержит менее 5% массы железистой ткани предстательной железы и характеризуется достаточно хорошо развитой системой канальцев. Их уникальной особенностью является пенетрация сфинктера, в наружных слоях которого переплетаются железистая ткань и гладкомышечные волокна. В связи с этим железки переходной зоны частично имеют собственную мышечную «муфту», но в большинстве ацинусов наблюдается сочетание стромы сфинктера с железистыми структурами, эпителий которых по своему строению сходен с эпителием железок периферической зоны. Фактически протоки периуретральных желез и переходной зоны являются продолжением протоков периферической зоны в направлении проксимальнее семенного бугорка. Это дает основание полагать единый эмбриогенез трех областей предстательной железы — периферической зоны, периуретральных желез и переходной зоны. Препростатическая область в своем эмбриогенезе является, по-видимому, переходной в органогенезе мочевого пузыря и сфинктера в проксимальном направлении и переходной зоной — в дистальном. Это подтверждается переплетением стромы препростатического сфинктера и переходной зоны и соединением гладкомышечных волокон сфинктера и шейки мочевого пузыря. Железистые структуры препростатического сегмента также тесно связаны с железками периферической зоны. Аденоматозные узлы развиваются из железок периферической зоны и периуретральных желез. Наиболее крупные узлы развиваются из железок медиальной части переходной зоны, прилежащей к сфинктеру. Узлы небольших размеров, расположенные по срединной линии шейки мочевого пузыря, развиваются из периуретральных желез.