Радионуклидные исследования являются оптимальными методами функциональной диагностики почек. Они представляют информацию о секреторноэкскреторных процессах в каждой почке, эффективного почечного плазмотока, очищении крови от индикатора. Радионуклидные исследования позволяют получить данные об очистительной функции различных отделов нефрона, о почечном кровообращении, уродинамике верхних мочевых путей в условиях, близких к физиологичным, объеме остаточной мочи. В настоящее время наибольшее распространение получило комплексное нуклидное исследование почек, включающее непрямую реноангиографию, радионуклидную ренографию, статическую и динамическую нефросцинтиграфию. Использование радионуклидных методов исследования позволяет определить состояние основных функциональных почечных параметров — почечного кровотока, канальцевой секреции, клубочковой фильтрации и скорости выведения радиоактивного препарата из почек. Эти методы в последние годы получили широкое распространение в связи со своей высокой информативностью, безопасностью, атравматичностью для больного, отсутствием изменений физиологического состояния организма при их использовании, что позволяет проводить исследования многократно для контроля за лечением. В последние годы для нуклидной диагностики функции почек синтезировано большое количество радиофармацевтического препарата, меченных 99mТс. Применение радиофармацевтического препарата с короткоживущими нуклидами позволяет полностью отказаться от соединений ртути и избежать ее вредного влияния на организм больного, сократить время исследования, существенно увеличить объем полученной информации и повысить диагностическую значимость радионуклидных исследований почек. Наиболее широкое применение получили 131I-гиппуран, 99mТс-ДТПА, 99mТс-димеркаптосукциновая кислота и 99mТс-глюкогептонат. радиофармацевтический препарат 99mТс обладают гломерулотропными свойствами, а 131I-гиппуран — тубулотропными свойствами. Использование 99mТс-ДТПА и 99mТс-димеркаптосукциновая кислота повышает разрешающую и статистическую достоверность нуклидных исследований почек по сравнению с 131I-гиппураном и позволяет получить данные о почечном кровотоке.
Одним из наиболее эффективных и безопасных радиофармацевтических препаратов является 99mТс -димеркаптосукциновая кислота. Основное распределение этого радиофармацевтического препарата при его введении в организм происходит в плазме крови при незначительном оседании на эритроцитах. 99mТс предпочтительно аккумулируется в корковом слое почек, и этот процесс определяется их функциональным состоянием, что дает возможность анализировать раздельную функцию каждой почки, достоверность определения которой подтверждается положительной корреляцией с величинами почечного плазмотока, полученными при вычислении показателей ренограмм каждой почки, произведенных при введении 131I-гиппурана. Ценность радиофармацевтического препарата 99mТс-ДМСА заключается в предпочтительном его поглощении кортикальными функционирующими нефронами. Этот процесс не зависит от активности меченого соединения в мочевых путях, т. е. от экскреции радиофармацевтического препарата с мочой, которая может быть замедлена в связи с нарушением уродинамики и, следовательно, не отражать истинной картины изменений при нефропатиях. Радиофармацевтический препарат 99mТс-ДМСА связываются с плазматическими протеинами, что препятствует значительной фильтрации соединения клубочками. Благодаря этому нуклидная активность в лоханке не оказывает влияния на интенсивность его поглощения паренхимой почек. При прохождении через почечный кровоток 99mТс-ДМСА первоначально проникает в приводящие и отводящие ветви артериол клубочков, а затем переносится в периканальцевые капилляры и захватывается клетками канальцев, локализованными в кортикальной зоне. Это дает основание называть 99mТс-ДМСА кортикальным канальцевым маркером. В связи с тем, что 99mТс-ДМСА предпочтительно аккумулируется в почках, фоновая активность печени, селезенки, тонкой кишки не оказывает влияния на изображение почек. Использование большого числа соединений, меченных 99mТс, показало, что 99mТс-ДМСА является наиболее подходящим для оценки функции почек и может быть использован при проведении исследований у людей преклонного возраста.
Радионуклидные методы исследования занимают важное место в обследовании больных аденомой предстательной железы. Они позволяют выявить начальные нарушения функциональной способности почек, степень выраженности функциональных и морфологических изменений почек при развитии обструктивной уропатии и хронического пиелонефрита. При ренографическом исследовании из 160 больных аденомой предстательной железы у 114 (71,3%) установлены нарушения функции почек [Гаспарян А. М. и др., 1972]. У больных аденомой предстательной железы I стадии клинического течения заболевания функция почек оказалась сниженной в 56,1%, а при II стадии — в 81,9% наблюдений (р < 0,001). В большинстве случаев имели место двусторонние нарушения. У больных аденомой предстательной железы I стадии характер изменений на ренограммах свидетельствовал о преимущественном нарушении выведения радиофармацевтического препарата. Нарушения функции почек нарастали у больных аденомой предстательной железы II стадии, у которых замедление выведения 131I-гиппурана сочеталось со снижением в почках секреторных процессов. Тяжесть нарушений функций почек возрастает у больных аденомой предстательной железы II —III и III стадий, у которых характер ренографической кривой отражал накопление радиофармацевтического препарата до конца исследования, прослеживалось снижение «секреторной мощности» и отсутствовал выделительный сегмент. Объем канальцевой секреции, вычисленный по показателю суммарного клиренса меченого гиппурана, оказался сниженным у 35,9 % больных аденомой предстательной железы I стадии и у 55,5% больных II стадии. В группе больных аденомой предстательной железы III стадии отмечались ренограммы «афункционального» типа, что свидетельствовало о полном отсутствии секреторной активности канальцев. Таким образом, раннее нарушение канальцевой секреции с тенденцией к дальнейшему усугублению по мере развития аденомы предстательной железы составляет особенность развития хронической почечной недостаточности у больных аденомой предстательной железы. Гемодинамические сдвиги в почках наиболее ярко проявляются при развитии у больных аденомой предстательной железы обструктивной уропатии. При этом отмечаются снижение скорости эффективного почечного плазмотока и замедление выведения радиофармацевтического препарата из сосудистого русла почек, что указывает на снижение скорости транзита радиофармацевтического препарата из капиллярного русла почек через венозные коллекторы. Расстройства микроциркуляции в почечной паренхиме при развитии обструктивной уропатии у больных аденомой предстательной железы способствуют гипоксии клеток нефронов и снижению их функциональной активности. Информативным методом оценки клубочковой фильтрации является показатель клиренса 99mТс-ДТПА, который более чувствителен в определении очистительной функции гломерулярного отдела нефронов по сравнению с клиренсом эндогенного креатинина. У больных аденомой предстательной железы снижение клубочковой фильтрации по клиренсу 99mТс-ДМПА происходит на более поздних стадиях клинического течения заболевания по сравнению с нарушением канальцевой секреции. Морфологические изменения в паренхиме почек при развитии аденомы предстательной железы подтверждаются данными реносцинтиграфии. Они характеризуются диффузным снижением накопления радиофармацевтического препарата в паренхиме почек; уменьшение размеров почки отражает нарушение секреторной активности нефронов коркового слоя почек в связи с развитием в ее паренхиме дистрофического и склеротического процессов.
Итак, у больных аденомой предстательной железы на первый план выступает снижение интенсивности канальцевой секреции, о чем свидетельствует замедление экскреции специфического тубулотропного препарата — гиппурана. Канальцевая дисфункция, по-видимому, является начальным этапом в патогенезе почечной недостаточности у больных аденомой предстательной железы. Одна из основных причин хронической почечной недостаточности у больных аденомой предстательной железы связана с развитием вторичного пиелонефрита. Значение радионуклидной ренографии и реносцинтиграфии в комплексной диагностике хронического пиелонефрита у больных аденомой предстательной железы заключается в выявлении функциональных нарушений почек и их количественной оценке, уточнении стороны поражения, стадии заболевания, а при динамической сцинтиграфии — также топографоанатомических особенностей.
Результаты проведенных нами радионуклидных ренографий у больных аденомой предстательной железы с вторичным пиелонефритом показали, что с прогрессированием заболевания происходит снижение секреторной и замедление экскреторной функции почек.
Для определения объема канальцевой секреции мы использовали систему расчета ренограммы в показателях раздельного и суммарного клиренса 131I-гиппурана. Очистительная функция тубулярного отдела нефрона при хроническом пиелонефрите снижается вплоть до полного отсутствия секреторной активности канальцев. По нашим данным, суммарная функция почек, оцененная по кривой очищения крови от ш1-гиппурана у больных аденомой предстательной железы с вторичным пиелонефритом, оказалась пониженной в I стадии заболевания у 35,9% больных и во II стадии — у 55,5% больных. Объем клубочковой фильтрации (по клиренсу 99mТс-ДТПА) при хроническом пиелонефрите снижается редко. Это объясняется преимущественным поражением канальцевого аппарата. В связи с высокими резервными возможностями почек сохранившиеся почечные клубочки достаточно долго поддерживают минимальный уровень клубочковой фильтрации. Сцинтиграфическая картина у больных аденомой предстательной железы с хроническим пиелонефритом крайне разнообразна в зависимости от длительности и стадии заболевания, функционального состояния почек. Наиболее характерными признаками хронического пиелонефрита на сцинтиграммах являются нечеткость контуров почек, снижение интенсивности накопления нефротроиных препаратов, их неравномерное распределение между различными участками одной и той же почки и между обеими почками. При осложнении хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности уменьшаются размеры почек на сцингиграммах, выявляется неровность их контуров со снижением интенсивности накопления РПФ и неравномерностью выведения радиофармацевтического препарата из различных сегментов почки. У больных хроническим пиелонефритом изменяются показатели гемодинамики, уродинамики, прослеживаются неравномерное насыщение почки индикатором, асинхронное выведение радиофармацевтического препарата из почки в чашечно-лоханочную систему, лоханочно-почечный рефлюкс, аритмичное выведение на функциональном уровне лоханка — мочеточник. При сопутствующей хроническому пиелонефриту вазоренальной гипертензии выражены нарушения гемодинамики, проявляющиеся изменением скорости кровотока на уровне коркового слоя почек. При этом наибольшее замедление выведения индикатора происходит на функциональном уровне почка — чашечно-лоханочная система. Таким образом, при паренхиматозном типе поражения почек в относительно большей степени страдает уродинамика, а при вазоренальном типе — гемодинамика. При хроническом пиелонефрите у больных аденомой предстательной железы с синдромом артериальной гипертензии отмечается снижение эффективного почечного плазмотока, что объясняется повышением периферического сосудистого сопротивления и уменьшением функционирующей паренхимы почек. В связи с последним снижается уровень очистительной функции тубулярного отдела нефронов пораженной почки по клиренсу 131I-гиппурана. При этом также снижается скорость прохождения меченых соединений по сосудистому руслу почки к паренхиме. Развивающиеся при хроническом пиелонефрите склеротические изменения в почечной паренхиме, в мелких ее артериях и артериолах способствуют повышению периферического сосудистого сопротивления, в результате чего снижается константа скорости кровенаполнения и выведения радиофармацевтического препарата из сосудистого русла.
Состояние уродинамики у больных аденомой предстательной железы оценивается по показателю константы скорости выведения гиппурана из почки. Ренограммы обструктивного типа указывают на нарушение уродинамики в верхних мочевых путях. Расширение, гипотония и гипокинезия мочеточников наиболее часто отражаются на ренограммах обструктивного и паренхиматозного типов. Ренография с введением диуретика (фуросемида) позволяет дифференцировать расширение верхних мочевых путей, вызванное мышечной атонией или механической обструкцией. Спустя 15—20 мин после внутривенного введения радиофармацевтического препарата также внутривенно вводится 40 мг фуросемида, и исследование продолжается в течение последующих 15 мин. Теоретическим обоснованием данного метода является создание потока мочи, вымывающего радиофармацевтический препарат из расширенных верхних мочевых путей при динамической обструкции. В случаях механического препятствия к оттоку мочи затрудняется эвакуация радиофармацевтического препарата из верхних мочевых путей и происходит его длительное накопление на участке, проксимальном по отношению к месту обструкции. Волнообразный ход выделительного сегмента ренограммы, являющийся признаком пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса, отмечен нами в 68,4% наблюдений. Мы использовали радионуклидную методику определения объема остаточной мочи, которая является весьма ценной, так как не требует введения катетера в мочевые пути и дает достаточно точные данные. В некоторых случаях величины остаточной мочи при радионуклидном методе оказываются большими, чем при катетеризации мочевого пузыря, что, по-видимому, объясняется неполным его опорожнением при катетеризации. Рентгенологические методы дают менее точные данные о величине объема остаточной мочи, чем радионуклидные. Сравнение результатов определения величины остаточной мочи с помощью радионуклидной методики и катетеризации мочевого пузыря показало, что различие полученных данных составляет в среднем 9 мл (от 0 до 35 мл).