Радионуклидное сканирование скелета (сцинтиграфия) является интегральной частью диагностических методов установления клинической стадии рака предстательной железы, играет важную роль в контроле за реакцией на гормоно- и химиотерапию и дает возможность планировать масштаб паллиативной лучевой терапии. Информативность сцинтиграфии связана с выбором чувствительного и безопасного радиофармацевтического препарата и использованием технических средств с высокой разрешающей способностью. Сцинтиграфия костей предусматривает регистрацию радиоактивного излучения от исследуемой области с последующим визуальным и математическим определением интенсивности накопления радиофармацевтического препарата. Наиболее широкое применение получили фосфатные соединения, накапливающиеся в костной ткани, преимущественно в остеобластических очагах метастазов рака предстательной железы, в то время как в остеолитических очагах аккумуляция этих соединений резко снижается. В настоящее время наибольшее применение получили фосфатные соединения, меченные 99mТс (полифосфат, пирофосфат, дифосфонат, метилендифосфонат). 99mТс-метилендифосфонат является эффективным и безопасным препаратом, поскольку показатель его клиренса наиболее высокий среди соединений этого типа. Спустя 4 ч после введения 99mТс-метилендифосфоната накопление его в костях составляет 60%, а в крови — лишь 10%. Радиоактивное излучение регистрируется γ-камерой и воспроизводится на телевизионном экране в виде изображения, которое фиксируется на фотопленке с последующей математической обработкой полученной информации с помощью ЭВМ.
Асимметрия очагов повышенного накопления радиофармацевтического препарата соответствует классической рентгенологической картине метастазов рака предстательной железы остеобластического типа. При множественных метастазах рака предстательной железы диффузное накопление препарата в костях нередко симулирует картину нормальной сцинтиграммы, но отличается значительным снижением радиоактивности в проекции почек.
Сцинтиграфическое сканирование является высокочувствительным методом раннего выявления метастазов рака предстательной железы в костях. Частота их выявления у больных с впервые диагностированным раке предстательной железы в костях составляет 10 — 22% при отсутствии рентгенологических признаков поражения костей. Частота патологических сцинтиграмм нарастает по мере прогрессии рака предстательной железы от 8% в стадии Т1 до 20 —24% в стадии Т2 и Т3 и составляет 35% при повышенной активности в крови кислой фосфатазы. Сцинтиграфия — более чувствительный, чем рентгенография, метод диагностики метастазов в костях. Ложноотрицательные результаты рентгенографии скелета при обследовании больных диссеминированным раком предстательной железы колеблются в пределах 12 — 74% при выявлении метастазов на сцинтиграммах. Рентгенологическая диагностика метастазов рака предстательной железы возможна при 30 — 50% изменении минерального состава костной ткани. Метастатический очаг рака предстательной железы на сцинтиграммах определяется как участок повышенной аккумуляции нуклида, что связано с реактивным образованием костной ткани, окружающей метастатическую опухоль. На сцинтиграммах метастатическая опухоль прослеживается с большей четкостью, чем на рентгенограммах, и удается достаточно точно определить ее распространенность. Сцинтиграфия и рентгенография являются взаимодополняющими исследованиями, особенно при сомнительных признаках метастазов в костях по результатам одного из этих методов. Это относится к случаям выявления фокальной патологии на сцинтиграмме, связанной с болезнью Педжета, дегенеративнодистрофическими заболеваниями суставов, воспалительными процессами в костях, которые могут быть правильно интерпретированы лишь в сочетании с результатами рентгенологического исследования соответствующих областей. Рентгенологические исследования имеют ограниченное значение в контроле за эффективностью лечения в связи с высокой частотой ложноотрицательных результатов. Регресс остеобластических очагов метастазов под влиянием лечения не имеет отчетливой рентгенологической картины. В связи с этим для уточнения характера изменений в метастатической опухоли необходимо дополнительное проведение сцинтиграфии. Снижение поглощения радиофармацевтического препарата или нормальная нуклидная активность в предшествующих очагах измененной радиоактивности отражают картину регресса метастатической опухоли. Сцинтиграфия костей у больных раком предстательной железы крайне редко дает ложноотрицательные результаты, что связано с преимущественным остеобластическим характером метастазов. В зоне остеобластической активности нуклид 99mТс аккумулируется интенсивнее, чем в костной ткани с сохраненным метаболизмом.
Остеобластические очаги метастазов рака предстательной железы могут оставаться невыявленными на сканограммах лишь в случаях их медленного распространения по кости, когда изменения в структуре костной ткани на периферии опухоли в связи с особенностями метаболического процесса в ней неотличимы от окружающей ее нормальной костной ткани.
Наиболее объективные результаты в определении реактивных изменений в очагах костных метастазов под влиянием лечения достигаются серийным радионуклидным сканированием костей. Этот метод дает возможность получить последовательное изображение всех костей, которые регистрируются на рентгеновской пленке. Объективные показатели изменений в метастатическом очаге рака предстательной железы в процессе лечения классифицируются следующим образом: 1) исчезновение всех признаков метастатического очага на сканограммах (полная реакция); 2) снижение интенсивности и уменьшение размеров зоны поглощения нуклида в очагах метастазов, рассасывание некоторых очагов метастатических опухолей в костях с восстановлением в них нормального поглощения нуклида (частичная реакция); 3) отсутствие изменений в очагах метастазов в костях по данным сцинтиграфии (стабильная реакция); 4) появление новых очагов метастазов в костях, усиление интенсивности накопления нуклида и степени распространенности очага повышенной радиоактивности (прогрессия заболевания).
В ряде случаев по данным серийного радионуклидного сканирования костей наблюдается полная или частичная реакция в одних очагах метастазов при отсутствии изменений или признаках прогрессии в других. Это свидетельствует о частичной эффективности используемого антиопухолевого препарата. В такой ситуации целесообразнее усилить воздействие ранее применявшегося препарата дополнительным введением других лечебных агентов гормонального действия, химиопрепаратов, чем изменить первоначальный метод лечения. Следует помнить, что не все очаги метастазов в костях прогрессируют одновременно. В связи с этим тактика лечения должна основываться также и на объективных признаках клинической реакции. Неубедительные признаки прогрессии метастазов на сканограммах не могут служить основанием для изменения тактики лечения при явных клинических признаках улучшения.
Результаты серийного сканирования имеют важное прогностическое значение. Регресс очагов метастазов в костях под влиянием лечения определяет выживаемость больных в среднем в пределах 12—15 мес. При появлении на сканограммах признаков рецидива метастатической опухоли выживаемость составляет 4 — 6 мес. В определении прогноза рака предстательной железы важное значение имеет сопоставление патологических изменений на сцинтиграммах с активностью кислой фосфатазы в крови. Прогрессия патологических признаков метастазов на сцинтиграммах в сочетании с повышенными величинами в крови кислой фосфатазы определяют плохой прогноз, и выживаемость в этой группе больных составляет около 5 мес. В ряде случаев клиницист сталкивается с ситуацией, когда на фоне симптомов регресса метастатической опухоли по данным сцинтиграфии отмечается повышенная активность кислой фосфатазы в крови. Однако при последующих исследованиях в периоде лечения отмечается довольно быстрое их снижение до нормальных значений. Прогноз в этой группе больных в отношении выживаемости составляет 20 мес и соответствует длительности жизни больных с нормальными величинами кислой фосфатазы в крови. В противоположность этому стойкое повышение активности кислой фосфатазы в крови на фоне кратковременного улучшения картины метастатического очага рака предстательной железы по данным сцинтиграфии определяет плохой прогноз. Сочетание стойко сохраняющейся стабильности метастатического очага и нормальных величин кислой фосфатазы в крови у больных раком предстательной железы в периоде ремиссии заболевания является хорошим прогностическим признаком.
Таким образом, активность метастатических очагов рака предстательной железы, отображенная на серийных сканограммах, является наиболее важным решающим фактором в определении прогноза. Наряду с этим существует положительная корреляция между сцинтиграфической картиной костей и активностью в крови щелочной фосфатазы у больных раком предстательной железы. Повышение ее активности наблюдается одновременно с нарастанием признаков прогрессии метастазов рака предстательной железы. Хороший лечебный эффект антиопухолевой терапии сопровождается регрессом патологических изменений в метастатическом очаге по данным сцинтиграфии и нормализацией уровней щелочной фосфатазы в крови. В некоторых случаях в начальном периоде лечения отмечается дальнейшее повышение уровня щелочной фосфатазы в крови (лечебная реакция) с последующим снижением его до нормы. Это соответствует повышенной остеосклеротической реакции в месте предшествующего метастаза. Остеобластическая реакция, или реакция «заживления», наблюдается у 44 % больных раком предстательной железы с явными клиническими признаками улучшения при лечении. Изменением метода лечения в связи с рецидивом рака предстательной железы удается добиться частичного регресса или стабилизации метастатического процесса в костях, что подтверждается радионуклидным сканированием костей. Сохранение при этих условиях высоких уровней щелочной фосфатазы в крови значительно ухудшает прогноз и дает основание полагать кратковременность ремиссии.
Сцинтиграфия костей у больных раком предстательной железы в стадии диссеминации дает возможность выявить смешанную реакцию на лечение, обусловленную регрессом одних очагов метастазов и прогрессией других. Современная концепция поликлональной природы рака предстательной железы достаточно убедительно объясняет смешанную реакцию на лечение. Рак предстательной железы состоит из различных клеточных популяций — андрогенозависимых и гормонально-нечувствительных к эндокринотерапии. Такой аргумент применим также к чувствительности раковых клеток к химиотерапевтическим препаратам. Это дает основание полагать, что различная гормональная чувствительность клеток в очагах метастатической опухоли определяет ее регресс или продолжение роста. Следовательно, используемый лечебный агент может проявить лишь частичную эффективность. Отсюда вытекает важный практический вывод о нецелесообразности отмены первоначального лечения и необходимости назначения адъювантной терапии. Сцинтиграфия костей является важным методом контроля за клиническим течением заболевания у больных с локальной формой рака предстательной железы без костных метастазов. Раннее выявление метастазов в костях в этой группе больных может быть достигнуто при ежегодном проведении серийного радионуклидного сканирования костей, особенно при появлении клинических и биохимических признаков, подозрительных на возможный рецидив или прогрессию заболевания (боли в костях, повышение активности кислой фосфатазы в крови). К недостаткам сцинтиграфии следует отнести возможность получения ложноположительного диагноза, что объясняется высокой частотой дистрофических возрастных изменений в костях больных раком предстательной железы, характеризующихся повышенным накоплением радиофармацевтического препарата. При возникновении задержки мочи у больных раком предстательной железы радиоактивность в области мочевого пузыря в периоде выполнения сцинтиграфии накладывается на радиоактивное излучение тазовой области, что затрудняет выявление признаков метастазов в этой зоне.
Сцинтиграфия как самостоятельный метод диагностики метастазов рака предстательной железы не всегда надежна. Первоначально метастазы развиваются в костном мозге, что связано с гематогенной диссеминацией опухоли в кости по артериям. В связи с этим сочетанием радионуклидного сканирования скелета и костного мозга можно улучшить раннее выявление метастазов и добиться более точной диагностики. Сцинтиграфия костного мозга является ценным методом, позволяющим дифференцировать метастатический очаг от доброкачественных дегенеративных изменений в костях, а также уточнить характер «сомнительного» очага в костях таза, выявленного сцинтиграфией. Метастатические очаги в костном мозге характеризуются повышенной аккумуляцией нуклида, тогда как зоны дегенеративных изменений кости не проявляются патологическими изменениями в накоплении радиофармацевтического препарата в костном мозге. Наиболее точны результаты сцинтиграфии в выявлении изменений в поясничных позвонках и тазе — наиболее частых локализаций метастазов рака предстательной железы. В то же время сцинтиграфия костного мозга не дает четкого изображения ребер и грудных позвонков, так как 80 — 90% радиофармацевтического препарата 99mТс-коллоида серы аккумулируется в печени, что препятствует получению изображений этих областей.
В последние годы в связи с повышенным интересом к комбинированной гормоно- и химиотерапии рака предстательной железы возникла проблема объективного контроля за реакцией на этот метод лечения. Метастазы в костях являются основным проявлением дистантного распространения рака предстательной железы. Это определяет важное практическое значение сцинтиграфии и рентгенографии костей в контроле за эффективностью лечения. У больных с частичной лечебной реакцией признаки регресса метастазов в костях по данным рентгенографии выявляются редко. В то же время у большинства больных при положительном лечебном эффекте комбинированной терапии отмечаются признаки регресса метастатической опухоли на сканограммах, проявляющиеся не только исчезновением очагов метастазов, но и изменением размеров и интенсивности зон повышенного накопления радиофармацевтического препарата. Симптомы регресса метастатического очага рака предстательной железы по данным сцинтиграфии могут отставать от клинических проявлений улучшения, что объясняется нередко наблюдаемым вялым клиническим течением заболевания. Следует отметить, что в ряде случаев в течение первых 3 мес лечения может проявиться активация рака предстательной железы, что отражается усугублением патологических признаков в очаге метастазов в костях по данным рентгенографии и сцинтиграфии на фоне симптомов клинического улучшения. Феномен «вспышки» не исключает возможности положительной реакции на лечение в дальнейшем. Это подтверждается регрессом метастатической опухоли по данным сцинтиграфии, произведенной спустя 6 мес от начала лечения. Длительность жизни больных при появлении феномена «вспышки» соответствует выживаемости больных, у которых отмечаются признаки регресса метастатической опухоли в процессе лечения. Выявление феномена «вспышки» на сканограммах костей играет важную роль в планировании лечения. Нарастание патологических признаков на сканограммах спустя 3 мес от начала лечения на фоне улучшения клинических показателей состояния больного свидетельствует о парадоксальном характере изменений в метастатическом очаге. Это подтверждается значительным регрессом метастазов на сканограммах, произведенных спустя 6 мес после начала лечения. Продолжающееся нарастание патологических признаков в очагах метастазов к 6 мес лечения свидетельствует об истинной прогрессии опухоли, что является основанием для изменения тактики лечения.
Сцинтиграфия скелета более чувствительна, чем рентгенография, в выявлении реакции метастатической опухоли на лечение и, следовательно, может быть использована как самостоятельный метод контроля за изменениями в метастатическом очаге. Рентгенографические исследования целесообразно использовать в случаях предполагаемого патологического перелома кости. Изменения в очагах метастазов при контрольной рентгенографии в периоде лечения следует интерпретировать с большой осторожностью. Это обусловлено тем, что у большинства больных раком предстательной железы при эффективном лечении наблюдается остеобластическая реакция в очагах метастазов. На рентгенограммах это проявляется повышением плотности в очагах предшествующих остеобластических метастазов и в ряде случаев появлением новых зон плотности ткани, которые ранее не визуализировались. Такой характер реакции «заживления» метастатического очага может быть ошибочно расценен как прогрессия опухоли. В подобных случаях возникает необходимость в сцинтиграфии для уточнения характера динамических изменений в метастатическом очаге в процессе лечения.
Итак, радионуклидное сканирование костей является высокочувствительным методом диагностики метастазов рака предстательной железы в костях и контроля за эффективностью лечения. В то же время сочетанное его использование с рентгенографией скелета позволяет повысить точность получаемых результатов в определении характера процесса, локализации и степени распространения опухоли.