В течение последнего десятилетия внимание урологов привлекает трансуретральная резекция [Лопаткин Н. А., Симонов В. Я., 1981; Симонов В. Я. и др., 1983]. Это связано с усовершенствованием резектоскопов для трансуретральной резекции, накоплением опыта в выполнении этой операции, расширением показаний к ней. Частота послеоперационных осложнений (мочевая инфекция, стриктура мочеиспускательного канала, расстройства уродинамики нижних мочевых путей) одинакова после чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции [Меуhoff Н. et al., 1984].
Достоинствами трансуретральной резекции являются короткий послеоперационный койко-день, отсутствие обширной операционной травмы, быстрый и тщательный гемостаз. В настоящее время ставится вопрос о более широком использовании трансуретральной тотальной аденомэктомии, тогда как в прежние годы трансуретральная резекция являлась паллиативным методом восстановления пассажа мочи при препятствии в шеечно-уретральном сегменте в связи с ростом аденомы предстательной железы и ограничивалась «туннелизацией» массы аденомы. При трансуретральной резекции, так же как и при «открытой» аденомэктомии, гиперпластическая ткань удаляется в пределах хирургической капсулы. При планировании такой операции большое значение имеет предварительное определение размеров и конфигурации аденомы предстательной железы уретроцистографией. Ориентирами при трансуретральной резекции служат стенка мочевого пузыря, семенной бугорок, слизистая оболочка мочеиспускательного канала за семенным бугорком, соответствующая наружному сфинктеру мочевого пузыря.
Проксимальным ориентиром является шейка мочевого пузыря или межмочеточниковая складка, а дистальным — семенной бугорок. При больших аденомах рекомендуется резекция одной из боковых долей, что позволяет сохранить кровоснабжение нерезецированной доли. Это дает хорошие функциональные результаты. Обычно при хорошо выраженной трехдолевой структуре аденомы средних размеров в начале резецируется средняя доля, а затем последовательно боковые. Частичная трансуретральная резекция аденомы выполняется при отягощении интеркуррентными заболеваниями. При увеличении одной из боковых долей производится резекция в виде «борозды» на ширину до 5 —6 и глубину до 3—4 петель той боковой доли, которая сдаЁливает просвет мочеиспускательного канала. При увеличении всех трех долей выполняются тотальная резекция средней доли и субтотальная резекция боковых. При увеличении боковых долей производится их «туннелизация». Петля резектоскопа в соответствии со своей формой иссекает ткань в форме желоба, имеющего глубину 1 мм. Для достижения максимальной ширины среза ткани петля должна быть погружена в ткань аденомы на 4 мм. При трансуретральной резекции может быть удалено от 10 до 100 г ткани аденомы предстательной железы. Одним из важных вопросов, связанных с трансуретральной резекцией, является полное резецирование аденомы предстательной железы без повреждения хирургической капсулы. Это общая задача эндоскопической резекции и энуклеации аденоматозных узлов при «открытой» аденомэктомии, предусматривающая выделение аденомы в пределах хирургической капсулы.
Хирургическая капсула при эндоскопическом осмотре отличается от ткани аденомы предстательной железы гладкой белесоватой поверхностью и легко возникающим кровотечением при надавливании на нее петлей резектоскопа. При эндоскопической резекции аденомы предстательной железы необходимо учитывать особенности строения хирургической капсулы в различных отделах. В переднебоковых отделах она состоит из тонкого слоя фиброзно-мышечной ткани, а в заднем отделе включает соединительнотканную перегородку, отделяющую аденому от сдавленной и атрофичной железистой ткани истинной предстательной железы. Эти особенности строения капсулы определяют тактику проведения трансуретральной резекции. Резекция вблизи боковых отделов хирургической, капсулы, имеющей в этом месте толщину 0,25 мм, чревата опасностью ее перфорации. При этом в образующемся «окошке» выявляется перипростатическая жировая клетчатка, имеющая бледно-желтую окраску и сильно отражающая свет. При манипулировании петлей резектоскопа в задних отделах аденомы, где хирургическая капсула включает железистые и соединительнотканные элементы, возникают трудности в выявлении тонкого стромального листка, который нередко попадает в срез ткани. В этой ситуации, в противоположность перфорации фиброзной оболочки в боковых отделах аденомы, когда в «окошке» возникает эндоскопическая картина жировой ткани, петля резектоскопа при последующем своем продвижении попадает в слой железистой ткани, относящийся уже не к аденоме, а к железистой структуре хирургической капсулы. Особенности строения хирургической капсулы в заднем отделе аденомы с локализацией железистой ткани по обе стороны ее фиброзного листка значительно затрудняют определение задней границы аденомы предстательной железы при трансуретральной резекции. Сохранение при трансуретральной резекции небольшого количества ткани, входящей в состав фиброзно-мышечного слоя хирургической капсулы в ее заднем отделе, не оказывает влияния на результаты операции. Фиброзно-мышечная перегородка внутри ткани аденомы значительно толще, чем хирургическая капсула, что также следует учесть при трансуретральной резекции. Таким образом, одним из наиболее трудных этапов при трансуретральной резекции аденомы является выявление ее капсулы. Отсюда вытекает основное правило выполнения трансуретральной резекции — при резецировании периферических отделов аденомы предстательной железы вблизи хирургической капсулы не нарушать ее целости. Сокращение хирургической капсулы во время трансуретральной резекции играет важную роль в гемостатическом механизме, а также делает более доступными для резекции периферически расположенные отделы аденомы, выступающие кпереди после резекции прилежащих к мочеиспускательному каналу боковых долей аденомы предстательной железы. Особого внимания требует трансуретральная резекция в области верхушки аденомы предстательной железы, которая нередко простирается ниже уровня семенного бугорка, к которому близко прилежат мышечные компоненты дистального сфинктерного механизма. Хирургическая капсула в области нижнего полюса аденомы содержит преимущественно гладкомышечные волокна, которые непосредственно переходят в простатический лиссосфинктер, расположенный вблизи просвета мочеиспускательного канала. При резекции в этой области необходимо избегать манипулирования ниже семенного бугорка. В области верхушки аденомы предстательной железы без всякого риска последующих осложнений может быть сохранена небольшая часть гиперпластической ткани, относящаяся к наиболее периферически расположенному отделу аденомы. Кровоснабжение периферических отделов аденомы осуществляется капсулярными артериями, которые в отличие от уретральных не рассекаются в процессе трансуретральной резекции, и, следовательно, устраняется опасность деваскуляризации оставшейся в этой области нерезецированной ткани.
Трансуретральная резекция больших аденом сопровождается трудностями, которые могут быть преодолены при соблюдении определенных правил. После первоначальной резекции выступающей части аденомы производят резекцию ее периферических отделов, которые становятся более доступными в связи с сокращением хирургической капсулы. Резекция аденоматозной ткани в области шейки мочевого пузыря производится на конечном этапе трансуретральной резекции. Петлю резектоскопа помещают на 0,5—1 см дистальнее шейки мочевого пузыря до включения электрического тока. При использовании этого приема после среза в области шейки пузыря остается очень небольшое количество ткани, что уменьшает риск перфорации хирургической капсулы, прилежащей к шейке пузыря, сохраняет целость слизистой оболочки пузыря выше шейки и, таким образом, снижает вероятность развития поздней контрактуры в этой области. Резекция аденоматозной ткани в области мочепузырного треугольника должна проводиться очень осторожно. В периоде прохождения электрического тока через режущую петлю, установленную в области верхушки мочепузырного треугольника, возникает быстрое сокращение мышцы треугольника Льето, что затрудняет визуальный контроль за положением петли. Сокращение мышцы мочепузырного треугольника приводит к растяжению и смещению по направлению к петле резектоскопа устьев мочеточников, что создает угрозу их травматизации. Отсюда вытекает правило избегать манипулирования петлей в области мочепузырного треугольника. В случае необходимости резекцию аденомы в этой области производят на поздних этапах операции после рассечения дистальной части волокон мышцы мочепузырного треугольника, что устраняет эктопию устьев мочеточников и их повреждение. На конечных этапах трансуретральной резекции после резекции большей части аденомы возникает опасность перфорации капсулы на 1 см ниже верхушки аденомы предстательной железы между 2—4 и 8 — 10 часами циферблата. Это обусловлено внезапно вызванным электростимуляцией сокращением мышцы, поднимающей предстательную железу, являющейся частью мышцы, поднимающей задний проход. Перфорация происходит в результате сильной инвагинации в хирургическую капсулу мышцы, поднимающей предстательную железу, при ее сокращении. Немедленное прекращение трансуретральной резекции сразу же после выявления этого осложнения приводит к спонтанному сокращению перфорационного отверстия. В большинстве случаев после трансуретральной резекции остается нерезецированной определенная часть гиперпластической ткани, что может служить причиной различного рода осложнений — кровотечения, инфекции, сужения предстательной части мочеиспускательного канала. В то же время не рекомендуется резецировать аденому вплоть до границ хирургической капсулы, что чревато опасностью ее перфорации, способствует избыточному образовании? в послеоперационном периоде фиброзной ткани с развитием в связи с этим контрактуры шейки мочевого пузыря или предстательной части мочеиспускательного канала, замедляет заживление операционной раны. Рецидив обструкции в шеечно-уретральном сегменте чаще наблюдается после резекции небольшого количества гиперпластической ткани у верхушки аденомы предстательной железы по сравнению с «туннелизацией» через всю массу аденомы, что следует учесть при планировании частичной трансуретральной резекции. Попытка радикального удаления аденомы с железистыми элементами хирургической капсулы ниже семенного бугорка неизбежно приводит к перфорации фиброзно-дистального сфинктерного механизма с развитием недержания мочи. Расширение зоны резекции для предотвращения ее рецидива вряд ли оправдано, так как излишний радикализм чреват опасностью перфорации хирургической капсулы, венозного кровотечения, проникновения ирригирующей жидкости в кровеносное русло. Для определения объема остаточной аденоматозной ткани на завершающем этапе трансуретральной резекции целесообразно провести пальцевое ректальное исследование. При рецидиве аденомы предстательной железы после трансуретральной резекции возникает необходимость повторной трансуретральной резекции или «открытой» аденомэктомии.
Одним из наиболее частых осложнений трансуретральной резекции является кровотечение. Причинами его могут быть повреждение основных ветвей уретральной группы артерий, попадающих в зону резекции в области шейки мочевого пузыря, предстательной части мочеиспускательного канала и вблизи хирургической капсулы. Варикозное расширение вен мочевого пузыря, повреждение субкапсулярного венозного сплетения, прилежащего к капсуле венозного синуса, может привести к сильному венозному кровотечению. Вероятность кровотечения во время трансуретральной резекции и в ближайшем послеоперационном периоде нарастает у больных с артериальной гипертензией. Кровотечение из операционной раны может возникнуть при отторжении деваскуляризированных после трансуретральной резекции обрывков ткани. Клинически это не дает профузного кровотечения, а проявляется постоянным или периодическим окрашиванием мочи кровью, учащенным мочеиспусканием и императивными позывами. Упорное кровотечение после трансуретральной резекции может быть причинно связано с локальным тканевым фибринолизом. Секретируемая клетками почечной паренхимы урокиназа вызывает лизис тромбов в ложе аденомы в связи с избытком активаторов плазминогена, образующихся в ткани железы под влиянием операционной травмы. Во время трансуретральной резекции гемостаз осуществляется диатермокоагуляцией той же петлей резектоскопа или электродом в виде шарика по завершении удаления ткани в избранной зоне, после чего последовательно переходят к резекции другой области аденомы. После завершения операции и удаления резектоскопа по мочеиспускательному каналу проводят двухходовой катетер Фолея, по которому осуществляют ирригацию и эвакуацию промывной жидкости и мочи с кровью. С гемостатической целью баллон катетера Фолея прижимается к шейке мочевого пузыря, а степень наполнения баллона жидкостью определяется интенсивностью кровотечения. Профилактикой кровотечения во время трансуретральной резекции и в ближайшем послеоперационном периоде является тщательный контроль за артериальным давлением, адекватный гемостаз в ходе операции, послеоперационное дренирование мочевого пузыря трехходовым катетером с постоянным орошением его изотоническим раствором натрия хлорида в течение суток [Симонов В. Я. и др., 1983]. Начинающаяся макрогематурия требует большего растяжения баллона катетера Фолея с его натяжением и проведением комплекса консервативных гемостатических мероприятий. Для уменьшения кровотечения в ходе трансуретральной резекции используют охлажденную промывную жидкость, гипотермию предстательной железы и тазовых органов. В то же время проникновение холодного ирриганта в кровеносное русло вызывает нежелательное понижение общей температуры тела и может привести к холодовому шоку. Использование управляемой артериальной гипотензии для уменьшения кровопотери чревато опасностью тромбоэмболических осложнений, особенно у пожилых больных, страдающих атеросклерозом.
Степень кровопотери в ходе трансуретральной резекции и в ближайшем послеоперационном периоде определяется колориметрическим, фотоэлектрическим и фотометрическим методами. Наибольшее применение в клинической практике получил фотометрический метод определения величины кровопотери, основанный на вычислении количества цианметгемоглобина, образующегося в ходе химической реакции при трансформации гемоглобина. Величина кровопотери взаимосвязана с количеством резецированной ткани, длительностью трансуретральной резекции и характером опухоли (аденома или рак предстательной железы). Кровопотеря свыше 400 мл обычно наблюдается при длительности трансуретральной резекции около 60 мин и при резекции свыше 40 г ткани аденомы. Кровотечение в ходе трансуретральной резекции аденомы и в послеоперационном периоде составляет значительную опасность для больных пожилого и старческого возраста, особенно страдающих сердечнососудистой и дыхательной недостаточностью. Эффективным и безопасным методом лечения кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде после трансуретральной резекции является консервативная гемостатическая терапия. Среди различных гемостатических препаратов наибольшее внимание привлекает аминокапроновая кислота, являющаяся активным антифибринолитическим препаратом, который в неизмененном виде экскретируется почками и, концентрируясь в моче, эффективно тормозит разжижение кровяных сгустков в ложе аденомы (после трансуретральной резекции) путем угнетения активации плазминогена урокиназой и другими плазминоген-активаторами. Аминокапроновая кислота вводится внутривенно или может быть использована для орошения мочевого пузыря. В случае кровотечения во время трансуретральной резекции и в ближайшем послеоперационном периоде сразу же после операции больному вводят внутривенно 20 мл (5 г) аминокапроновой кислоты, а в последующем продолжают внутривенное введение препарата ежечасно в дозе 4 мл (1 г) в течение 5 ч. Аминокапроновую кислоту при ее парентеральном введении следует применять с осторожностью у больных со склонностью к тромбоэмболическим осложнениям, перенесшим коронаротромбоз, тромбоз глубоких вен голеней, при нарушении функции почек. Для предотвращения риска тромбоэмболий при лечении аминокапроновой кислотой больных, подвергшихся трансуретральной резекции, целесообразна ирригация мочевого пузыря этим препаратом. В случаях раннего послеоперационного кровотечения для достижения гемостатического эффекта одинаково эффективна постоянная ирригация мочевого пузыря 0,5% раствором аминокапроновой кислоты или 0,9% раствором натрия хлорида в течение 3 дней после трансуретральной резекции под контролем за величиной кровопотери. Это может найти объяснение в отсутствии повышения фибринолитической активности ткани ложа аденомы в раннем послеоперационном периоде, когда в патогенезе кровотечения на первое место выступает неполный гемостаз во время трансуретральной резекции, перфорация капсулы. В связи с этим в раннем послеоперационном периоде в зависимости от величины кровопотери решается вопрос о переливании крови, этритроцитной массы, лечении дициноном. Необходимость гемотрансфузии в связи с операционным и послеоперационным кровотечением при трансуретральной резекции аденомы составляет 13%. Риск кровотечения во время и после операции повышается при пролонгированной трансуретральной резекции (свыше 60 мин), проведении ее под эндотрахеальным наркозом, у больных с дефектом в гемокоагуляционной системе и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Спустя 3 — 4 дня после трансуретральной резекции развитие кровотечения связано с локальным фибринолизом в ткани предстательной железы или системным внутрисосудистым свертыванием крови. В этом периоде наилучший терапевтический эффект достигается применением аминокапроновой кислоты. До антифибринолитического лечения исследуют состояние системы Гемокоагуляции (число эритроцитов, тромбоцитов, концентрация фибриногена в крови, продуктов деградации фибрина, время кровотечения, протромбиновое время, частичное протромбиновое время) для исключения синдрома диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Аминокапроновую кислоту не следует назначать больным с предшествующим гиперфибринолитическим состоянием в связи с опасностью его обострения. Орошение мочевого пузыря 0,5% раствором аминокапроновой кислоты в связи с кровотечением после трансуретральной резекции является таким же эффективным, как и внутривенное введение препарата. При длительной ирригации пузыря аминокапроновой кислотой препарат не попадает в кровеносное русло, что устраняет опасность тромбоэмболических осложнений.
В патогенезе поздних кровотечений после трансуретральной резекции (на 7-е, 14-е и 21-е сутки) играет роль обострение хронической инфекции почек и мочевыводящих путей. Обрывки аденоматозной ткани, остающиеся после трансуретральной резекции и лишенные кровоснабжения, являются своего рода «инородным телом», способствующим вспышке инфекции, особенно на фоне ранее перенесенного бактериального простатита, уретрита, пиелонефрита. Воспалительный процесс в оставшейся после трансуретральной резекции ткани железы способствует отторжению коагуляционного струпа и развитию кровотечения. Частота мочевой инфекции после трансуретральной резекции аденомы колеблется от 6 до 62,5%. Профилактическими мерами являются стерильность растворов для ирригации мочевого пузыря, промывных систем, использование дренирующих систем закрытого типа с добавлением к ирри-гантам антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры мочи. Больным с повышенным риском развития мочевой инфекции после трансуретральной резекции аденомы проводится курс лечения антибиотиками широкого спектра действия и антибактериальными препаратами в соответствии с выделенной патогенной микрофлорой.
Одним из тяжелых осложнений трансуретральной резекции аденомы является развитие ТУР-синдрома. Клинически он проявляется артериальной-гипотензией, брадикардией, гипонатриемией, гиперкалиемией, гиперволемией. Начальными его проявлениями в ходе операции являются повышение артериального давления, дезориентировка, возбуждение с последующей в послеоперационном периоде трудно корригируемой артериальной гипотензией, развитием олигоанурии. ТУР-синдром может быть различной степени выраженности. Легкая степень характеризуется повышением артериального давления без изменения частоты пульса, тошнотой, рвотой, умеренным кровотечением из ложа аденомы. ТУР-синдром тяжелой степени протекает с общим беспокойством, цианозом, одышкой, болями в груди, снижением артериального давления до 20 — 25 мм рт. ст., мышечными подергиваниями, значительным кровотечением из ложа аденомы. ТУР-синдром в послеоперационном периоде может проявиться внезапным падением артериального давления, цианозом, олигурией, коллапсом, кровотечением из ложа аденомы.
Патогенез ТУР-синдрома связан с резорбцией большого количества гипотоничной промывной жидкости в сосудистое русло при повреждении крупных вен при условии повышенного давления в ложе аденомы и мочевом пузыре. Помимо этого пути, не исключается проникновение ирригирующей жидкости в околопузырную клетчатку с ее дальнейшим медленным поступлением в кровь через лимфатические сосуды. В результате возникают гемодилюция, гиперволемия, гипонатриемия, повышается центральное венозное давление, развивается недостаточность функции почек. В первые годы внедрения трансуретральной резекции аденомы предстательной железы в клиническую практику гемолиз и нарушение функции почек наблюдались при использовании в качестве ирриганта дистиллированной воды. В связи с этим в последующем для орошения мочевого пузыря при трансуретральной резекции применялись различные изо- или гипоосмотические растворы. В настоящее время в качестве ирригирующих растворов используют 1,5% раствор глицина, ситал (смесь 2,7% раствора глюкозы и 0,54% раствора маннита), 5% раствор глюкозы, 1,1% раствор гликокола, 0,9% раствор мочевины, изотонический раствор сорбита. В то же время применение большинства изотонических растворов не исключает вероятности развития ряда осложнений — разжижения крови, влияния продуктов метаболизма ирриганта, замедления их выведения почками и печенью, кристаллизации растворенного в ирриганте вещества на хирургических инструментах. Наименее выраженным побочным действием обладает 5% раствор сорбита, cystosol (5% раствор сорбита в сочетании с 0,25% раствором уксусной кислоты) [Norlen Н. et al., 1986]. При использовании раствора сорбита происходит умеренное снижение в плазме крови натрия в среднем на 5 ммоль/л непосредственно после трансуретральной резекции (колебания 0—14 ммоль/л), в то время как резорбция маннита приводит к более значительному снижению содержания натрия — до 8,7 ммоль/л с колебаниями 3 — 27 ммоль/л. Степень снижения содержания натрия в плазме крови положительно коррелирует с объемом абсорбированной жидкости, который больше при использовании маннита и меньше для сорбита. Абсорбция осмотически активных веществ (сорбита, маннита, глицина) приводит к ряду побочных нежелательных эффектов — увеличению объема циркулирующей крови, разжижению крови с временным снижением в плазме крови концентрации натрия, сывороточного белка, С-альбумина, концентрации гемоглобина, усилению диуреза при выделении этих веществ почками, повышению риска послеоперационного снижения артериального давления. Для предотвращения этих сдвигов необходимо добиться снижения абсорбции осмотически активных соединений путем регулирования объема ирригирующей жидкости на основании показателей содержания натрия в плазме крови до и непосредственно после трансуретральной резекции. Снижение содержания натрия в плазме крови отражает степень абсорбции ирригирующей жидкости. Желательно использовать низкую концентрацию сорбита (3% раствор) для снижения его абсорбции. При применении раствора сорбита не следует проводить лечение диуретиками до выявления степени его абсорбции по содержанию в плазме крови натрия. Определение его до и после трансуретральной резекции аденомы предстательной железы служит ценным показателем степени разведения крови и играет важную роль в ранней диагностике ТУР-синдрома.
Предрасполагающими факторами развития ТУР-синдрома являются повышение внутрипузырного давления в ходе операции свыше 6 кПа (свыше 60 см вод. ст.) и продолжительность операции более 40 мин. Повышение внутрипузырного давления создает условия для проникновения ирриганта в сосудистое русло. При повышенном давлении в ложе аденомы происходит быстрое всасывание ирригационной жидкости. В связи с этим не следует создавать высокого давления в ирригационной системе при трансуретральной резекции. Для снижения внутрипузырного давления и предотвращения перерастяжения мочевого пузыря необходима своевременная эвакуация ирригирующей жидкости из пузыря. Перерастяжение пузыря можно предотвратить дозированным наполнением его жидкостью объемом не более 200 мл. Использование ирригационного резектоскопа Iglosias с постоянным орошением мочевого пузыря промывной жидкостью и ее аспирацией позволяет поддерживать внутри-пузырное давление на уровне 1,3 кПа (10 мм рт. ст.) и предотвращает повышение давления в ложе аденомы путем регулирования давления ирригирующей жидкости в пределах от 6 до 9 кПа (60 — 90 см вод. ст.) [Gale D., Notley R., 1985]. При использовании ирригационного резектоскопа не были выявлены значительная гипонатриемия и клинические признаки ТУР-синдрома у 500 больных, подвергнутых трансуретральной резекции аденомы предстательной железы. Для предотвращения ТУР-синдрома необходимо по возможности чаще использовать перидуральную анестезию, снижающую частоту возникновения спазмов мочевого пузыря, что уменьшает опасность проникновения ирригирующей жидкости в зияющие венозные сосуды. Во время трансуретральной резекции следует избегать повреждения капсулы в ее тонких боковых отделах, что может привести к значительной экстравазации ирриганта, а также осуществлять тщательный гемостаз, вводить больному во время операции изотонический раствор натрия хлорида, постоянно контролировать электролитный баланс перед, во время и после операции. Тщательный гемостаз при трансуретральной резекции, снижение кровопотери, устраняющей необходимость гемотрансфузии и внутривенного введения кровезаменяющих растворов, что влечет за собой нежелательное повышение объема циркулирующей крови, способствуют снижению частоты ТУР-синдрома. Для профилактики ТУР-синдрома объем внутривенно вводимых растворов должен быть ограничен 200 — 250 мл (кровь, плазмозамещающие растворы). Снижение в ходе трансуретральной резекции концентрации натрия в крови на 15 ммоль/л по отношению к исходному уровню может привести к тяжелым осложнениям и требует неотложного лечения. Электролитные сдвиги при ТУР-синдроме включают также гипокальциемию, которой придается определенное значение в патогенезе ТУР-синдрома. Его лечение должно проводиться под контролем за электролитами крови. При низких уровнях в крови кальция и натрия вводят внутривенно 10 мл 10% раствора кальция глюконата и 250 —300 мл 5% раствора натрия хлорида, «петлевые диуретики» (лазикс внутривенно 20 — 40 мг). Диуретики назначают для предотвращения гиперволемии и отека легких. При умеренном снижении содержания натрия в плазме крови и нерезко выраженных клинических симптомах ТУР-синдрома назначают лазикс в дозе 20 — 40 мг внутривенно. Доза определяется индивидуально в зависимости от степени гипонатриемии и массы тела больного. Могут быть использованы осмотические диуретики (маннит), но они не дают столь быстрого и значительного эффекта, как «петлевые диуретики». При клинических симптомах угрожающего отека головного мозга, легких несомненное предпочтение отдается «петлевым диуретикам». В то же время при введении диуретиков развивается дефицит натрия в экстраклеточной жидкости, который важно определить. Известно, что 20% массы тела человека составляет экстраклеточная жидкость. Следовательно, относительная величина дефицита натрия явится произведением объема экстраклеточной жидкости на разницу уровней натрия в крови до и после операции. При массе больного 70 кг объем экстраклеточной жидкости составит 14 л, а при разнице в уровнях натрия до и после операции 25 ммоль/л дефицит натрия составит 350 ммоль/л (14 х 25 ммоль/л). Для восполнения дефицита натрия внутривенно медленно вводят 3% или 5% раствор натрия хлорида. При этом следует учесть, что 3% раствор натрия хлорида содержит 530 ммоль/л натрия, а 5% — 855 ммоль/л. Введение гипертонических растворов является наиболее быстрым путем коррекции нарушенного обмена натрия. При повышенном риске развития ТУР-синдрома уровни натрия в крови измеряют на 30-й минуте операции. Если обнаруживается падение концентрации натрия по отношению к исходному уровню на 10—15 ммоль/л при отсутствии клинических признаков ТУР-синдрома, то внутривенно вводят 20 мг фуросемида (лазикса). При снижении первоначального содержания натрия в крови на 20—25 ммоль/л и отсутствии клинических признаков гипонатриемии внутривенно вводят 40 мг фуросемида. При появлении клинических признаков ТУР-синдрома повторно содержание натрия в крови определяют спустя 120 мин или ранее с момента начала операции. Вычисляют дефицит натрия вышеуказанным способом и на основании полученных величин определяют дозу натрия хлорида, необходимую для восстановления его баланса. Одновременно вводят 40 мг фуросемида. Внутривенно натрия хлорид вводят медленно в связи с опасностью развития отека легких при быстром введении гипертонического раствора. Внутривенное введение натрия гидрокарбоната при лечении ТУР-синдрома не рекомендуется в связи с повышенным риском алкалоза, способствующего снижению концентрации кальция в крови.
Трансуретральная резекция аденомы заканчивают тщательным гемостазом и промыванием мочевого пузыря для удаления резецированных кусочков ткани и сгустков крови. Форсированный диурез при введении диуретиков способствует вымыванию сгустков крови из мочевого пузыря, которые могут препятствовать оттоку мочи. Послеоперационное дренирование пузыря осуществляется уретральным катетером. Противопоказаниями к трансуретральной резекции являются расширенные вены шейки мочевого пузыря, уросепсис, абсцесс предстательной железы, уретрит, эпидидимоорхит, уремия, стриктура мочеиспускательного канала, множественные камни мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря, гипертоничный мочевой пузырь малой вместимости.