С целью унификации представлений о размерах опухоли и ее распространении перед началом лечения разработана и в 1958 г. принята Единая международная клиническая классификация (TNM), учитывающая распространение опухоли только по первичным симптомам.
Правила классификации *
Классификация относится только к раку, поэтому обязательно гистологическое подтверждение диагноза. Любые неподтвержденные случаи следует рассматривать отдельно.
Распространенность процесса определяют при клиническом и рентгенологическом исследовании до начала лечения. В классификации учитывают данные маммографии и аналогичных диагностических методов. В связи с этим в центрах или клиниках, где постоянно используют маммо- или ксерографию, больше больных с ранними формами, чем в учреждениях, где основываются лишь на данных клинического осмотра. Надо думать, что со временем эти различия сгладятся. Первичную опухоль характеризуют по величине (опухоль не прощупывается, диаметр до 2 см, от 2 до 5 см, свыше 5 см), вовлечению в процесс кожи («прямое» распространение на кожу относится к прорастанию, т. е. к полной фиксации кожи над опухолью) и подлежащих структур — фасции и (или) большой грудной мышцы. Размеры указывают в сантиметрах. Измерения производят циркулем или на маммограммах; метод измерения следует указывать. Данным маммографии отдают предпочтение.
Локализацию опухоли желательно отмечать, но ее не включают в классификацию.
К регионарным лимфатическим узлам относят подмышечные, над- и подключичные узлы. Данные биопсии парастернальных лимфатических узлов при классификации пока не учитывают.
Клиническая классификация TNM не может быть изменена после гистологического уточнения состояния регионарных лимфатических узлов, но такие данные могут быть добавлены к категории N. Например, N—(минус), если при микроскопическом исследовании метастазов не выявлено, или N + (плюс) для узлов с установленными метастазами. Однако наш опыт показал, что проще параллельно использовать клинико-морфологическую классификацию (после операции), чем уточнять первичные клинические категории TNM.
Классификация по категориям
Т — первичная опухоль.
TIS — преинвазивная карцинома (Са in situ), неинфильтрирующая интрадуктальная или лобулярная карцинома, болезнь Педжета соска без определяемой опухоли. Примечание. Сочетание болезни Педжета с определяемой опухолью (опухолевая форма болезни Педжета) классифицируется по размерам последней.
Т0 —опухоль в молочной железе не определяется.
Т1 — опухоль до 2 см или менее в наибольшем измерении:
Т1а — без фиксации к подлежащей фасции и (или) мышце;
T1b — с фиксацией к подлежащей грудной фасции и (или) мышце.
Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении:
Т2а — без фиксации к подлежащей грудной фасции и (или) мышце;
Т2b — с фиксацией к подлежащей грудной фасции и (или) мышце.
ТЗ — опухоль более 5 см в ее наибольшем измерении:
ТЗа — без фиксации к подлежащей грудной фасции и (или) мышце;
ТЗb — с фиксацией к подлежащей грудной фасции и (или) мышце.
Примечание. Морщинистость кожи, ретракция соска или любые другие изменения кожи, за исключением перечисленных при опухоли Т4b, могут иметь место при T1, Т2 или ТЗ, они не влияют на классификацию.
Т4 — опухоль любых размеров с прямым распространением на грудную стенку или кожу.
Примечание. Грудная стенка, в том числе ребра, межреберные мышцы и передняя зубчатая мышца, но не большая или малая грудная мышца.
Т4а — с фиксацией к грудной стенке;
Т4b — с отеком, инфильтрацией или изъязвлением кожи молочной железы (включая «лимонную корку») или дочерними узелками (сателлитами) на коже той же железы; Т4с — сочетание вариантов Т4а и Т4b.
N — регионарные лимфатические узлы.
N0 — регионарные лимфатические узлы не определяются.
N1 — смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения:
N1a — лимфатические узлы расцениваются как неметастатические;
N1b — лимфатические узлы расцениваются как метастатические.
N2 — подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения
спаяны друг с другом или с другими структурами.
N3 — прощупываются над- или подключичные узлы на стороне поражения или имеет место отек руки.
Примечание. Отек руки может быть обусловлен закупоркой лимфатических путей. Лимфатические узлы при этом могут и не прощупываться.
М — отдаленные метастазы.
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
М1( + ) — имеются отдаленные метастазы, в том числе поражение кожи за пределами железы.
Группировка по стадиям
TIS — Са in situ
Стадия I T1aN0
T1bN0 М0
Стадия II T0N1b
T1aN1b
T1bN1b М0
T2aN0
или N1a
T2aN1b
T2bN1b
Стадия III Любая ТЗ с любой N
Любая Т4 с любой N
Любая Т с N2
Любая Т с N3
Стадия IV Любая Т с любой N с Ml ( + )
К необходимым условиям успешного сравнительного изучения проблемы рака, а следовательно, и объективной оценки результатов лечения, относят согласованные представления относительно гистологических критериев, на которых основывают заключения о наличии злокачественной опухоли молочной железы у человека. В связи с этим в 1969 г. ВОЗ (Женева) издана Международная гистологическая классификация опухолей № 2, дающая определенное толкование микроскопической характеристики рака этой локализации **. Ниже мы приводим эту классификацию. В скобках даны наши комментарии, разъясняющие некоторые положения.
* Подробно см. Классификация злокачественных опухолей по системе TNM/НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Минздрава СССР, — Л., 1974, с. 34—37; Онкология — Библиография — Информация.— Таллин, 1977, с. 89—97.
** Подробно см.: Гистологическая классификация опухолей молочной железы/Под ред. Р. Уо Скарфф и Г. Торлони. — Женева, ВОЗ, 1969. В сущности, эту классификацию следует расценивать как морфологическую.