Роль стрептококковой инфекции. Связь развития ревматизма со стрептококковой инфекцией подкреплена в настоящее время фактическими данными. Стало классическим доказательство роли стрептококковой этиологии на основании того, что развитию ревматизма предшествует ангинам в течении ревматизма обнаруживаются в высоких титрах и длительно различные противострептококковые антитела, а главное, ревматизм может быть надежно предупрежден правильным лечением ангины, а его обострения — круглогодичной бициллинопрофилактикой.
Безусловным свидетельством значимости стрептококковой инфекции является то, что чаще болеют дети 7—15 лет, которым вообще свойственно более частое заболевание стрептококковой инфекцией. Многочисленные наблюдения показали, что в настоящее время ревматизм чаще всего развивается в так называемых закрытых коллективах (училища, воинские части) в первые месяцы их формирования, когда отмечается подъем стрептококковых заболеваний, особенно ангин (Е. В. Гембицкий и др., 1968; Е. Н. Максакова и др., 1970, 1973). Установлено, что однократная инъекция бициллина-5 в этот период надежно предупреждает развитие ревматизма (Н. И. Нестерова, 1975).
Необходимое условие возникновения ревматизма — выраженность стрептококковой инфекции и длительность носительства стрептококка в зеве, что наблюдается обычно при недостаточном лечении ангины бактерицидными препаратами. Наиболее тяжело протекают эпидемические ангины, поэтому, видимо, и частота ревматизма после них выше (3%), в то время как после спорадической ангины, в целом протекающей мягче, ревматизм развивается в 3 раза реже.
А. С. Лабинская (1975), изучая А-стрептококковое носительство, показала, что особенно высоким оно было в первые 2 нед болезни у 100% больных при первичном и у 90% — при возвратном ревматизме. Освобождение от А-стрептококкового носительства более быстро происходило при первичном ревматизме, чем при возвратном, при котором только через 6 мес показатели носительства приблизились к показателям стрептококковой инфицированности больных в неактивной фазе и лишь в результате многолетней бициллинопрофилактики достигли (Е. П. Пономарева, 1971) уровня, определяемого у практически здоровых лиц (10—20%).
Длительное носительство А-стрептококка при ревматизме неблагоприятно для течения болезни; кроме того, как показала А. С. Лабинская (1975), носители стрептококка могут инфицировать больных ревматизмом, находящихся в тех же палатах. Больные с латентно текущей стрептококковой инфекцией представляют большую опасность для окружающих как источник инфекции, чем больные с клинически очевидным заболеванием верхних дыхательных путей, поскольку не получают этиотропной терапии, более активны и имеют большее количество контактов с соседями по палате. В то же время подтвержден факт повышенной чувствительности к стрептококку больных (Stollerman, 1964), перенесших первую атаку ревматизма.
В настоящее время все больше распознаются механизмы патогенного действия стрептококка. Большая роль в этом принадлежит М-протеину клеточной стенки стрептококка, являющемуся одним из факторов вирулентности, и гиалуроновой кислоте капсулы. М-протеин и гиалуроновая кислота подавляют фагоцитоз стрептококка, а М-протеин, по-видимому, оказывает повреждающее действие на сердце, поскольку его находят в виде фиксированного комплекса с антителами в субэндокардиальном слое миокарда. Антигены цитоплазматической мембраны стрептококка также реагируют с компонентами сердца. Особый интерес представляет обнаружение перекрестных реакций между полисахаридом стрептококка группы А и эпителиальными клетками вилочковой железы, что может способствовать развитию нарушения клеточного иммунитета. Сам факт весьма частого обнаружения антител к цитоплазме стрептококка (Тан Сик Хок, 1974) позволяет предполагать участие ее компонентов в патогенезе ревматизма.
Стрептококк А оказывает воздействие на организм также разнообразными продуктами своей жизнедеятельности. Среди них хорошо известны стрептолизин-О и -S, дезоксирибонуклеаза В, а также гиалуронидаза и стрептокиназа. Все эти ферменты обладают свойствами антигенов и вызывают образование антител: АСЛ-О, АСК, АСГ, анти-ДНК-азы В.
Стрептолизин-O и -S, повреждая лизосомальные мембраны клеток, способствует освобождению кислых гидролаз, вызывающих воспалительную реакцию. Стрептолизин-О также обладает кардиотоксическим эффектом, а стрептолизин-S в эксперименте при повторном внутрисуставном введении вызывал артрит. В свою очередь гиалуронидаза может способствовать повреждению основного вещества соединительной ткани, богатой гиалуроновой кислотой, а стрептокиназа, обладающая фибринолитической активностью, оказывает кининоподобное действие.
Таким образом, компоненты самого стрептококка и продукты его жизнедеятельности по-разному действуют на организм, способствуя развитию характерного для ревматизма воспалительного процесса и нарушению гуморального противострептококкового иммунитета в виде избыточного формирования и длительной циркуляции различных антител. Эта реакция иммунной системы составляет обязательное звено патологического процесса при ревматизме.
Нарушения противострептококкового иммунитета выражаются также в повышении фагоцитарной активности лейкоцитов и снижении показателя завершенного фагоцитоза стрептококка (А. С. Лабинская и др., 1975), обусловленных снижением активности кислых протеиназ (А. С. Кайнова, 1975), что может способствовать в конечном итоге переживанию стрептококка внутри лейкоцитов.
По всей вероятности, имеет значение семейная склонность, возможно, генетически детерминированная, к стрептококковым инфекциям, как это было показано Л. И. Беневоленской с соавт. (1976) при обследовании стрептококковой инфицированности в семьях больных ревматизмом и в контроле.
Таким образом, стрептококковая инфекция и в условиях измененного течения ревматизма сохраняет свое значение как фактор, с которого начинается болезнь, который в дальнейшем отягощает ее течение. С ним нелегко, но возможно и необходимо бороться, поскольку проблема «стрептококк и ревматизм» — это не только проблема заболевшего, но и его окружения.
Следует указать, что в условиях этиотропной терапии пенициллином возрастает возможность индукции L-форм стрептококка. Более того, не исключена возможность, что неблагоприятные варианты течения ревматизма связаны с персистенцией L-форм стрептококка.
Еще в 1962 г. В. Д. Тимаков и Г. Я. Каган выделили L-формы гемолитических стрептококков из крови больных ревматизмом. В последние годы многочисленными работами доказана возможность антителообразования в ответ на введение L-форм гемолитических стрептококков: В работах Н. В. Чумаченко, А. С. Лабинской и др. (1974) показано, что более чем у половины больных ревматизмом, особенно с неблагоприятными (затяжным и непрерывно-рецидивирующим) вариантами течения, определяются антитела к L-формам стрептококка. Сам факт обнаружения антител к L-формам стрептококка позволяет предполагать их определенную роль в патогенезе ревматизма, в частности его хронических, прогрессирующих вариантов течения.