Различия в состоянии иммунологической и воспалительной реактивности, конституциональные особенности больного организма, свойственная ревматизму неравномерность токсико-аллергического поражения микроциркуляторного русла обусловливают чрезвычайную полиморфность клинических проявлений болезни. Вместе с тем в ее развитии могут быть отмечены особенности, совокупность которых позволяет объединить все многообразие клинических проявлений и выделить ревматизм как достаточно строго очерченную нозологическую форму. К этим особенностям, в частности, следует отнести: 1) закономерную связь заболевания с хронической стрептококковой инфекцией и ее обострениями с наличием скрытого периода между окончанием инфекции β-гемолитическим стрептококком группы А и первыми клиническими симптомами активного ревматического процесса; 2) тенденцию к полисиндромности клинических проявлений болезни с преимущественным вовлечением соединительной ткани сердца, суставов, реже нервной системы, кожи, серозных оболочек; 3) существование типовых вариантов начала и течения болезни, отличающихся своеобразием клинических проявлений; 4) наличие в клинической картине болезни выделенных впервые отечественным педиатром А. А. Киселем (1939) «абсолютных признаков ревматизма», таких, как доброкачественный мигрирующий полиартрит, своеобразное воспалительное поражение сердца, приводящее к формированию клапанного порока, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки, сочетание которых имеет наибольшую диагностическую ценность; 5) существование характерных для каждой из указанных и в меньшей степени для других локализаций и проявлений патологического процесса черт, позволяющих часто дифференцировать их от сходных синдромов при других заболеваниях; 6) наконец, склонность ревматизма к обострениям и рецидивам, оказывающим существенное влияние на последующую эволюцию его клинической картины.
По своему течению ревматизм не может быть отнесен к первично-хроническим заболеваниям. Хорошо известно, что в значительной части случаев классически протекающие острые формы заканчиваются полным выздоровлением без последующего прогрессирования ревматического поражения сердца. Однако определенным вариантам течения ревматизма свойственна склонность к рецидивированию и эволюции в хронические, прогрессирующие варианты. В развитии ревматического процесса А. И. Нестеров (1973) выделил три периода.
А. Первый период, называемый также, по Stollerman (1975), «латентным», «молчаливым», периодом «отставания», продолжается обычно 2—4 нед (в среднем 18,6 дня, по данным Rammelkamp, Stolzer, 1961). Он характеризуется процессами иммунологической перестройки после перенесенной стрептококковой инфекции, до начала ревматической атаки протекает или бессимптомно, или с клиническими проявлениями, свойственными периоду затянувшейся реконвалесценции (недомогание, артралгии, носовые кровотечения, бледность кожных покровов), остаются повышенными СОЭ (нерезко) и титры ACЛ-О, могут быть изменения на ЭКГ.
Б. Период гиперергических реакций с клиническим оформлением болезни в виде мигрирующего полиартрита крупных суставов, кардита или других проявлений, их сочетания, с соответствующими морфологическими, биохимическими и иммунологическими изменениями, характеризующими первую атаку ревматизма. При распознавании болезни в первые 7—10 дней и активном лечении обычно наступает полное выздоровление без остаточных проявлений.
В. Третий период — период многочисленных клинических проявлений возвратного ревматизма. Характеризуется определенной тенденцией к дальнейшему нарушению и качественной перестройке защитных и компенсаторных реакций с нарастанием иммунологических расстройств со склонностью к аутоиммунизации и дистрофических процессов. Клинически по мере увеличения числа рецидивов чаще обнаруживаются неблагоприятные затяжные, непрерывно-рецидивирующие формы заболевания, приводящие к прогрессирующей недостаточности кровообращения и другим осложнениям, определяющим неблагоприятный исход ревматизма.
Наблюдения показали, что наклонность к рецидивированию, эволюция ревматизма в его хронические формы в значительной мере обусловлены нарушением гигиенических, профилактических мероприятий, способствующих персистирующему стрептококковому инфицированию и дальнейшему изменению адаптационных возможностей больного организма. Вместе с тем в развитии третьего периода определенную роль играют конституциональные особенности организма, пол, возраст. Так, по материалам клиники Института ревматизма АМН СССР, острые варианты болезни чаще наблюдаются у лиц мужского пола, и именно эти формы, особенно в случаях без выраженного поражения сердца, менее всего склонны к последующему рецидивированию. Существенное влияние на клинические проявления ревматизма оказывают возникающие в связи с рецидивами изменения иммунологической, воспалительной реактивности, прогрессирование нарушений кровообращения, дистрофических изменений в тканях. Все это обусловливает существенные клинические и патогенетические различия первичного и возвратного ревматизма и определяет необходимость их раздельного рассмотрения.