Желтухи и гепатиты — нередкое осложнение при лечении сифилиса мышьяковыми препаратами. Цифры, указываемые разными авторами, колеблются в разное время в разных местностях. В литературе можно найти цифры о частоте этого осложнения от долей процента до 40—50% к числу леченных больных сифилисом. Отмечался параллелизм между количеством спонтанных и сальварсанных желтух среди населения. Сроки наступления желтух (0,5—6 месяцев) после вливаний сальварсана совпадают со сроками инкубации при болезни Боткина, В тех случаях, где интервалы между последним вливанием и наступлением желтухи исчисляются несколькими днями, обычно больной проделывает уже повторный курс, т. е. заражение могло возникнуть во время предыдущего курса. Клинические наблюдения указывают на заразительность желтухи. Описан случаи заболевания врача после вскрытия трупов людей, погибших от сальварсанной желтухи. Один из врачей производил вливания больным еженедельно, так что одна группа получала вливания в среду, другая — в пятницу. Заболевания желтухой наблюдались только у больных одной группы; другая группа осталась непораженной.
Мак Коллум ввел 10 добровольцам подкожную сыворотку больного сальварсанной желтухой, причем у 7 из них развилась желтуха. Все это дает основание полагать, что в патогенезе сальварсанных желтух существенную роль играет инфекция (вирусная). Взгляд этот находит теперь много сторонников и убедительно обосновывается как в зарубежной, так и в советской литературе (Лукомский, Мясников, Кринский). Указывают на возможность передачи этой инфекции от одного больного другому в стадии скрытого течения заболевания (желтухи), при вливаниях, вследствие плохой стерилизации шприцев *.
Желтухи в последнее время часто наблюдались и при лечении арсеноксидами и новарсенолом. Значительно меньшее количество мышьяка в арсеноксидах, таким образом, не уменьшает количества желтух. Это опять говорит в пользу инфекционной теории желтух. В самое последнее время Кринский (клиника С. Т. Павлова) в экспериментальной работе пришел к заключению, что «печень животного приобретает чувствительность к терапевтическим дозам новарсенола только в случае ее предварительного поражения каким-либо фактором (инфекция)». Однако инфекцию Кринский и давно работающий по этому вопросу Мясников не считают единственным фактором. Желтаков, экспериментируя на мышах, нашел, что у здоровой мыши новарсенол откладывается лишь в клетках ретикулоэндотелия. У мышей с поврежденной печенью новарсенол обнаруживался и в клетках печеночной паренхимы. Особая склонность к заболеванию желтухой у больных сифилисом, получающих лечение сальварсаном, не подлежит сомнению. Вероятно, сифилис и сальварсан создают благоприятные условия для возникновения вирусной желтухи. В свете сказанного деление сальварсанных желтух на ранние и поздние устарело.
Клинически сальварсанная желтуха протекает так же, как болезнь Боткина. Больной жалуется на разбитость, отсутствие аппетита, иногда зуд. Далее присоединяется тошнота, поносы, рвоты, желтушная окраска кожи. В крови констатируются желчные пигменты, в моче — желчные пигменты и повышенное количество уробилина.
Сальварсанная желтуха, как правило, сопровождается увеличением печени. Следует, однако, отметить, что при лечении мышьяковыми препаратами встречаются гепатиты с увеличением печени, но без желтухи, без билирубинемии. Повторное определение билирубина в крови может помочь в профилактике желтух (Алявдин). Наблюдаются, однако, случаи, где, несмотря на билирубинемию, наблюдается хорошая переносимость новарсенола, возможно, что часть этих случаев связана со специфическим поражением печени. С другой стороны, повышенное содержание билирубина в крови нередко констатируется только уже при наличии клинически ясно выраженного гепатита, желтухи. В процессе заболевания количество билирубина в крови может быть хорошим показателем речения гепатита. Наличие билирубинемии после ликвидации всех явлений гепатита указывает на необходимость воздержаться от применения мышьяковых препаратов. Длительность желтух от 2 до 12 недель.
Желтуха может возникнуть в любой момент лечения и через несколько месяцев после его окончания. Чаще, однако, она наблюдается в течение второго курса и после него.
По тяжести заболевания могут наблюдаться все формы желтух — от самой легкой катаральной до смертельной острой желтой дистрофии печени, которая теперь рассматривается как тяжелая форма вирусной желтухи. Напомним вкратце ее симптомы.
Острая желтая дистрофия наступает после некоторого периода вполне доброкачественного течения болезни. Случаи внезапного развития этой дистрофии редки. В период предвестников больной жалуется на боли в области печени, бессонницу, упадок сил, который иногда сочетается с возбужденным состоянием. В дальнейшем наступает период возбуждения, усиливаются нервно-мозговые явления, которые вначале проявляются чрезмерным возбуждением. В таком состоянии больные мечутся по кровати, пытаются куда-то уйти, кричат, бредят. Затем наступает апатия, сонливость, прострация; больные впадают в бессознательное состояние; наступают судороги, рвота, непроизвольное отделение мочи и кала.
Иногда период возбуждения не выражен, и больные сразу впадают в депрессивное состояние.
Печень, которая до наступления этих более тяжелых нервно-мозговых явлений прощупывалась хорошо, перестает пальпироваться и быстро начинает уменьшаться. Этот грозный симптом резкого уменьшения печени указывает на быстрое разрушение печени. Желтуха принимает все более интенсивный характер, билирубинемия достигает высоких цифр. Уробилин в моче повышен. Резко нарушается белково-азотистый обмен. В моче, как правило, умеренное количество белка, иногда цилиндры, эритроциты. Пульс неустойчив; в более поздних стадиях наблюдается тахикардия. Возникают кровотечения (носовые, маточные, кровавая рвота) и кровоизлияния в кожу и слизистые. Больные погибают обычно в первые 10 дней болезни, считая от начала периода возбуждения. Выздоровление возможно, но наблюдается редко.
Диагноз желтухи и гепатита нетруден. Учитывая сложность вопроса о патогенезе желтух у больных сифилисом, нелегко бывает также решить, в какой мере в каждом отдельном случае в патогенезе желтухи играет роль инфекция сифилисом, применение сальварсана. Часто возникает вопрос, не представляет ли собой желтуха проявление болезни Боткина у больного сифилисом. Решение этих вопросов опирается на комплекс клинических признаков, сроки возникновения, наличие сопутствующих явлений сифилиса, серологические реакции.
Прогноз желтухи в большинстве случаев благоприятен. В начале заболевания прогноз надо ставить с некоторой осторожностью, так как нет никаких оснований исключить возможность перехода в желтую атрофию. К счастью, это бывает очень редко.
По имеющимся у нас статистическим данным, на несколько тысяч больных сифилисом острая желтая атрофия наблюдалась один раз.
Лечение сальварсанных желтух идет по общим правилам лечения болезни Боткина. В более или менее тяжелых или затяжных случаях больного надо госпитализировать. Специфическое лечение прекращается. Назначается печеночная диета (ограничение жиров, белков); больному рекомендуют есть больше сахара, овощей, фруктов. Мясников рекомендует необходимый белковый рацион вводить в виде творога (200,0). Ежедневно вводится внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы с 100 мг аскорбиновой кислоты (20—30 вливаний). Рационально вводить в вену путем капельных вливаний до 1 000 мл 10% раствора глюкозы в сутки (Мясников). Вводится инсулин подкожно по 5—10 единиц в сутки. Нарушения отправлений желудочно-кишечного тракта лечат симптоматически. При зуде назначают обтирания ароматическим уксусом, холодящими кремами (Lanolin, Vaselin, Ag. Calcus поровну).
Ванна (37°) хорошо действует на общее состояние, успокаивает больного, уменьшает зуд. Лечение висмутом можно возобновить после исчезновения явлений гепатита. При легких формах желтухи в случаях первичного сифилиса мы не отменяем инъекций висмутовых препаратов и получаем при этом неплохие результаты. Висмут мало травмирует печень, а полная отмена лечения на долгий срок у больного ранним сифилисом (особенно первичным) заставляет в последующем увеличивать число курсов и уменьшает шансы на излечение. Понятно, что при наличии признаков ухудшения инъекции висмутовых препаратов следует прекратить. Больным желтухой лучше назначать бисмоверол, так как биохинол содержит йод и действует обостряюще на воспалительные процессы. Применяют и пенициллинотерапию, которая обычно благоприятно сказывается на течении гепатитов.
Лечение мышьяковыми препаратами можно осторожно возобновить не ранее как через курс при условии, что исчезли все явления гепатита; лучше при этом назначать арсеноксиды. Большинство перенесших желтуху больных хорошо переносит мышьяковые препараты. Шамуйлов на материале женского трудового профилактория констатировал последующую непереносимость лишь у 5%. Профилактически важно во время лечения обеспечить больным богатую витаминами и сахаром пищу, исключить все моменты, нарушающие деятельность желудочно-кишечного тракта. Необходимо тщательно стерилизовать иглы и шприцы; нельзя одним и тем же шприцем делать вливание нескольким больным, меняя только иглу: экспериментально доказано, что вирусная инфекция желтухи может сохраняться в шприце даже при непродолжительном кипячении и передается другому больному.
* Подробный разбор вопроса о сальварсанных желтухах см. Мясников «Болезни печени», Медгиз, 1949, стр. 273—281.