Установившихся методов лечения сифилиса пенициллином пока нет ни в одной стране. В СССР многие авторы занимались вопросами лечения сифилиса пенициллином (Акопян, Арутюнов и Гурвич, Ильина, Алявдин, Апасова, Ведров и Студницын, А. Ф. Виноградов, Нерадов, Горбовицкий, Прокопчук, Пер, Перкель, Розентул, Овчинников и Зеликова и ряд других). В настоящее время во всех странах действуют временные схемы, находящиеся в процессе изучения и совершенствования. Решающим критерием пригодности всякой методики лечения сифилиса является время; чем больше количество хорошо и длительно (годами) прослеженных больных и чем больше срок, в течение которого они прослежены, тем вернее выводы о ценности методики. Решение о пригодности той или иной методики требует нескольких лет. Поэтому пока трудно выдвинуть какие-либо твердо установленные схемы лечения, но изложить направления врачебной мысли, стремящейся наиболее рационально использовать этот ценный медикамент, мы считаем совершенно необходимым.
Основным из существующих разнообразных методов лечения является курс пенициллинотерапии.
В настоящее время мы отказались от сверхкоротких методов лечения сифилиса, когда «одним ударом», т. е. массивной дозой пенициллина (до 25 млн. единиц), пытались в течение одних-двух суток простерилизовать организм, и большинство сифилидологов всего мира применяет курсы пенициллинотерапии, рассчитанные на 7—15 суток лечения. До июня 1949 г. в СССР был принят следующий курс лечения: каждые 3 часа днем и ночью делаются инъекции водного раствора пенициллина из расчета 40 000 единиц на инъекцию до общей курсовой дозы 3 400 000 единиц. За курс лечения больной получает, таким образом, 85 инъекций в течение 10,5 суток. Уже первые наблюдения ближайших результатов лечения показали, что пенициллин является самым сильным противосифилитическим препаратом. Спирохеты в отделяемом первичных и вторичных сифилидов исчезают в течение 9—18 часов, клинические явления неуклонно и быстро подвергаются обратному развитию, серореакции становятся отрицательными, причем в ранней фазе заболевания это происходит гораздо быстрее; серорезистентные случаи встречаются редко. Так, согласно нашим наблюдениям серореакции при серопозитивном сифилисе становятся отрицательными в среднем через 6 недель от начала лечения, при вторичном свежем сифилисе — через 8—10 недель, при вторичном рецидивном сифилисе — через 12—20 недель.
Третичные проявления со стороны кожи, слизистых, костей при лечении пенициллином подвергаются обратному развитию в относительно короткие сроки. Значительно меньше опыт в области лечения позднего висцерального сифилиса, хотя имеются сообщения, что пенициллин благоприятно влияет на гуммозные проявления в самых различных органах.
Однако, применяя пенициллин при этих поражениях, надо избегать реакции обострения, которая может дать тяжелые последствия. Достаточных данных о действии
пенициллина на поражения сердечно-сосудистой системы (аортита) пока не имеется.
Весьма благоприятны данные в отношении действия пенициллина на ранний сифилис нервной системы и приобретенный сифилис органов зрения.
В случае поражения нервного аппарата глаза, особенно при наличии атрофии зрительного нерва, пенициллин является наиболее показанным средством. В таких случаях Малыкин рекомендует чистую пенициллинотерапию (два-три курса), ибо с присоединением обычного специфического лечения он иногда отмечал ухудшение.
Следует упомянуть, что при паренхиматозном кератите, который только в виде исключения может быть следствием приобретенного сифилиса, пенициллин, согласно литературным данным и личному нашему опыту, дает эффект не более чем в 50% случаев.
Что касается отдаленных результатов, то лечение раннего сифилиса только одним десятидневным курсом пенициллина дает много неудач. Судя по литературным данным и собственным наблюдениям, при первичном серонегативном сифилисе неудачи возникают в виде исключения (1%), при первичном серопозитивном сифилисе они имеют место в 4—8%, при вторичном активном сифилисе — в 20—30% и при скрытом сифилисе доходят до 50%. Рецидивы возникают при лечении одним пенициллином в первые 3—10 месяцев; спустя год после окончания лечения рецидивы наблюдаются крайне редко.
Увеличение числа неудач по мере увеличения сроков инфекции указывает на необходимость дифференциального подхода и обязывает при выработке методики считаться с формой сифилиса. Совершенно очевидно, что чем дальше срок существования инфекции, тем труднее она излечивается. Следует отметить, что к неудачам надо относить и серорезистентные случаи. Задержку в переходе серологических реакций в отрицательную дольше 6 месяцев тоже следует рассматривать как показатель замедленного эффекта терапии; в этих случаях надо, однако, считаться и с начальным титром сыворотки. Приведенные отдаленные результаты лечения раннего сифилиса пенициллином удовлетворить не могут, и поэтому необходимо изыскание более эффективных методов
Врачебная мысль работает в данном случае в нескольких направлениях: 1) увеличение дозировок и удлинение курса пенициллинотерапии; 2) всевозможные комбинации пенициллинотерапии с мышьяковистыми и висмутовыми препаратами; 3) создание в организме условий наиболее эффективного действия пенициллина, стимуляции защитных реакций макроорганизма; 4) применение повторных курсов пенициллинотерапии.
Некоторое увеличение разовых, суточных и курсовых доз надо считать рациональным, разумно и несколько удлинить курс. Рекомендуется в настоящее время методика — 40 000 единиц каждые 3 часа. Общую дозу определяют, исходя из веса больного — 60 000 единиц на 1 кг веса, но не менее 3,6 млн. единиц. Суточную дозу при этом не повышают, но курс несколько удлиняют. Следует отметить, что многие сифилидологи считают, что пенициллин надо вводить не каждые 3 часа, а каждые 2 часа. Однако в клинике мы не видим доказательств большей эффективности такого метода, а, наоборот, имеем доказательства меньшей эффективности его, что объясняем сокращением срока воздействия пенициллина на инфекцию и макроорганизм. Спорным является вопрос о комбинации сальварсанных и висмутовых препаратов с пенициллинотерапией. Сальварсанные и висмутовые препараты комбинируют с пенициллином трояко: а) пенициллин вводят одновременно с проведением арсеникально-висмутового курса; б) присоединяют курс специфического лечения непосредственно к концу курса пенициллинотерапии; в) специфическое обычное лечение проводят через некоторое время после окончания пенициллинотерапии
Здесь сталкивается несколько принципиальных точек зрения. Одни придерживаются того мнения, что действие противосифилитических медикаментов на трепонему должно быть непрерывным и считают необходимым присоединять к курсу пенициллинотерапии непосредственно за окончанием курс обычного специфического лечения. Другие, опираясь на данные эксперимента о синергическом действии пенициллина, мышьяковистых препаратов и висмута, полагают необходимым в самом курсе сочетать эти три медикамента. Третьи считают, что пенициллин усиливает защитные реакции макроорганизма, и предлагают после курса пенициллинотерапии сделать перерыв (на 4 недели). Согласно наблюдениям этих авторов, непосредственное присоединение специфического курса к курсу пенициллинотерапии не только не снижает, а иногда даже повышает число неудач, наблюдающихся после одного курса, проведенного только пенициллином. Эти авторы считают более эффективным и целесообразным повторный курс пенициллинотерапии. Общепризнано, что в самых различных реакциях организма ведущее значение имеет нервная система. Реакция организма при лечении сифилиса пенициллином — явление сложное и пока нерасшифрованное. Мы не сомневаемся, что в эту реакцию вовлекаются многие (если не все) органы и ткани.
В механизме реакций на инфекцию наиболее полно разработано учение о реакциях ретикуло-эндотелиального аппарата.
Ведров и Студницин полагают, что сальварсанные и висмутовые препараты, откладываясь в ретикуло-эндотелиальных клетках, угнетают функции этой системы и тем снижают защитные реакции макроорганизма, активированные пенициллином. Пенициллин не отлагается в клетках ретикулоэндотелия, но повышает реакции этой системы.
Лозовский (лаборатория Ермольевой) гистологически доказал, что при инъекциях опытным кроликам пенициллина наблюдается пролиферация клеток ретикулоэндотелия, активизация этой системы. Равич (неопубликованная работа) из той же лаборатории в опытах по лечению экспериментального стафилококкового сепсиса у морских свинок также установила цитологическим методом активизацию ретикулоэндотелия. У свинок, леченных пенициллином, наблюдалась интенсивная, быстрая (по сравнению с контрольными) мобилизация защитных реакций организма, раннее появление в экссудате моноцитарных элементов, большое количество макрофагов, активное переваривание микробов.
Одним из методов усиления действия пенициллина является создание в организме условий, наиболее благоприятных для действия пенициллина. Замечено, что пенициллин гораздо сильнее действует, когда он вводится человеку, имеющему повышенную температуру тела.
Ведров и Студницин могли отметить, что при лечении одним курсом пенициллина у больных, которым применялись пирогенные серии пенициллина, неудачи наблюдались гораздо реже, чем у больных, леченных наилучшими марками апирогенного пенициллина. Имеются литературные данные, что для «излечения» кролика пои комбинации пенициллинотерапии с искусственно вызываемой лихорадкой требуется в 8—10 раз меньше пенициллина, чем при лечении одним пенициллином. Отсюда рождается идея лечения сифилиса пенициллином в комбинации с лихорадкой. Методика применения лихорадки имеет при этом самое существенное значение. Врачи США при лечении лихорадкой исходят из стремления уничтожить действием высокой температуры бледную трепонему, т. е. применяют лихорадку как «стерилизующее средство». В специальном аппарате у больного помощью токов высокой частоты повышают температуру тела до 41—41,5° и поддерживают эту температуру в течение 6, а иногда и 8 часов. Следствием такой лихорадки, как правило, бывают нефропатии, нередко судороги (симптомы обезвоживания организма), иногда состояния коллапса и т. п. Понятно, что такая лихорадка не стимулирует организм, а обессиливает его.
Известно, что правильно применяемая лихорадка активизирует защитные реакции макроорганизма, повышает обмен. При лихорадочной терапии мы стоим на точке зрения стимуляции организма, а поэтому для нас обязательна самая строгая индивидуализация ее у каждого больного. Пользуясь электропирексией, мы не повышали температуру тела выше 39,5—40° и продолжительность сеансов ограничивали 3—4 часами. Нельзя, однако, думать, что лихорадка полезна каждому. Кроме прямых противопоказаний к применению лихорадочной терапии активный туберкулез, малярия, заболевания печени, почек, декомпенсированные заболевания сердечнососудистой системы и др.), следует проводить известную дифференциацию и между больными, не имеющими прямых противопоказаний. Следует учесть состояние больного, его реакции и по возможности регулировать высоту и длительность лихорадочного приступа. Для этого можно пользоваться различными пирогенными средствами — от мягко действующей аутогемотерапии до внутривенного введения тифозной вакцины. После сеанса лихорадочной терапии больной должен ночью хорошо спать, не должен на другой день терять аппетита, самочувствие его должно быть нормальным. Лечение лихорадкой в комбинации с пенициллином вызывает изменение крови — лейкоцитоз, повышение процента гемоглобина, увеличение числа эритроцитов. Все эти явления, а равно и выраженный к концу лихорадочного приступа моноцитоз — признаки благоприятного действия лихорадки. Обратно, падение гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов указывает, что лечение лихорадкой не вызывает благоприятных реакций.
Неблагоприятными показателями являются также затянувшийся лихорадочный приступ и большая потеря веса. У таких больных необходимо значительно сократить длительность и высоту лихорадочного приступа или отменить лечение лихорадкой.
Пользуясь пенициллино-пиротерапией, Ведров и Студницин не получили ни одной неудачи при лечении больных первичным сифилисом (наблюдение проводилось свыше года) и получили только 6% неудач при лечении вторичного активного сифилиса. При этом, однако, у части больных применялся второй курс пенициллинотерапии. Повторные курсы пенициллинотерапии при раннем сифилисе, как показывают данные Ведрова, Студницина и Хачатурьяна, оказываются весьма полезными и снижают число неудач. При применении лихорадки и у части больных повторного курса пенициллинотерапии количество неудач у Ведрова и Студницина сократилось до 4%.
Ученой комиссией Министерства здравоохранения СССР в июне 1949 г. разработаны временные схемы лечения сифилиса пенициллином. Эти схемы построены в основном на сочетании пенициллинотерапии с обычным специфическим лечением (As, Bi, Hg).
Это добавляемое к пенициллинотерапии специфическое лечение проводится по инструкции, опубликованной Министерством здравоохранения СССР в 1948 г.
Пенициллин вводится внутримышечно или подкожно из расчета 60 000 единиц на 1 кг веса больного, но не менее 3 600 000 в суммарной дозе на курс по 40 000 единиц через каждые 3 часа.