Осложнения при внутримышечных инъекциях

Пять главнейших осложнений могут возникать после впрыскиваний противосифилитических препаратов: 1) инфильтраты, 2) невриты седалищного нерва, 3) абсцессы, 4) эшары, или глубокая гангрена тканей ягодиц, 5) эмболии.
1.       Инфильтраты возникают, как правило, при введении противосифилитических препаратов в подкожную клетчатку. Они редко появляются при введении медикаментов в толщу мышцы. Однако изредка встречаются больные, у которых каждая даже безукоризненно произведенная инъекция определенного препарата вызывает боль, инфильтрат, лихорадку, а изредка и нагноение. Такие случаи связаны с особыми реакциями организма — непереносимостью. Этим больным во избежание дальнейших осложнений лучше сменить препарат. В случае возникновения инфильтратов их лечат применением тепловых процедур (грелки, соллюкс, ванны). Болезненные ощущения проходят в течение 1—3 суток; уплотнения могут остаться на всю жизнь.

2.       При неправильной технике и повреждении седалищного нерва, а также при образовании большого инфильтрата по соседству и давлении его на нерв могут возникать тяжелые побочные явления. В случае повреждения нерва больной чувствует резкую боль, стреляющую в пятку. При такой жалобе впрыскивание следует прервать. При повреждении нерва могут возникать стойкие параличи стопы, трофические язвы. При давлении инфильтрата появляются боли, которые по мере его рассасывания прекращаются.

Повреждения нерва возникают лишь при грубом нарушении правил внутримышечной инъекции, производстве инъекции в зону седалищного нерва, в «среднюю треть нижней половины ягодиц» (Мещерский). Такие нарушения в наше время — исключительная редкость.

3.       Абсцессы, возникающие на месте инъекций, чаще бывают асептическими, но могут, как впервые показал Омельченко, при недостаточной асептике быть вызванными пиогенной инфекцией, чаще стафилококковой. Отмечают более частое возникновение асептических абсцессов при масляных взвесях каломеля (Петерсен) и масляных взвесях гидроокиси висмута, но они описаны при самых различных масляных взвесях. Эти абсцессы могут возникать через несколько недель и даже месяцев после производства инъекции. На месте инъекции развивается опухолевидное образование, которое вскрывается, давая фистулезный ход. В отделяемом можно бывает констатировать висмут или ртуть.

Рубцуются эти абсцессы медленно, но на общее состояние больного влияют мало. Советские висмутовые препараты таких абсцессов не дают. По крайней мере на большом материале Москвы мы их не встречали. Отсутствие таких абсцессов при инъекциях ртутных препаратов объясняется тем, что препараты каломеля, которые, по литературным данным, чаще дают абсцессы, теперь употребляются крайне редко.

4.       Эшары, или глубокая гангрена мягких тканей ягодиц, образуются при впрыскивании препаратов в просвет артерии (Никольский, Кожевников, Олесов). Впрыскиваемый препарат вызывает мощный эндо-мезо-периартериит, тромбоз, резкое нарушение питания снабжаемого артерией участка тканей, гангрену.

Клинически это осложнение выражается сильнейшими болями в пораженной ягодице, резким увеличением ее объема, изменением цвета покрывающей ее кожи. Кожа на пораженной ягодице сначала краснеет, позже дает картину, близкую к сетчатому livedo. На 2—3-й день окраска принимает более интенсивный характер (черно-голубой цвет, по описаниям некоторых авторов), на коже появляются экхимозы.

В дальнейшем развивается гангрена, захватывающая и более глубокие ткани. При обратном развитии омертвелая ткань отделяется клочьями, реже в виде одного большого конусообразного куска, вершиной направленного вглубь ягодицы. После отделения гангренозной ткани происходит медленное рубцевание. Процесс выздоровления тянется 2—3 месяца. Описаны и смертельные исходы.

Данное описание соответствует более тяжелым формам. Описано немало случаев более легкого течения того же осложнения. В этих случаях гангрена не образуется, клинические явления ограничиваются болью, отеком ягодиц, изменением цвета кожи. Французские авторы называют подобные осложнения ливедидным дерматитом (Dermatite livedoide), что не соответствует сущности этих осложнений.

Описанные осложнения наблюдаются чаще при лечении взвесями ртутных или висмутовых препаратов, но могут наблюдаться и при введении растворимых ртутных солей, что экспериментально доказано Кожевниковым.

5.       Эмболии возникают в случаях, когда игла попадает в просвет вены и большая или меньшая часть масляной взвеси вводится в сосуд. Попавшая в вену взвесь с током крови продвигается в правое сердце, а оттуда в сосуды легких и на большем или меньшем участке закупоривает их. Из легких введенное масло (ибо взвешенный в нем металл оседает раньше) может поступать в другие органы и обусловить там различные поражения.

Эмболии в сосуды мозга сказываются резко и быстро; практически они имеют наибольшее значение.

Продвижение введенного в вену медикамента от места инъекции до легкого занимает очень короткое время. Симптомы эмболии сосудов легкого возникают через 2—5 минут после инъекции. Сейчас же после впрыскивания возникает чувство стеснения в груди, частое дыхание, судорожный кашель, цианоз лица. Кашель может сопровождаться рвотой. Явления стихают постепенно, самопроизвольно или под влиянием наркотиков (1—2 мл Sol. morphmi hydrochlorici 1 % под кожу), которых в этих случаях следует незамедлительно применять. Припадки кашля и одышка могут сопровождаться нарушением деятельности сердца, которое также требует от врача срочных мер (инъекции камфоры). В последующем могут развиваться пневмонии. В громадном большинстве случаев больные выздоравливают в течение месяца.

Эмболии — редко наступающее осложнение, но все же их приходится наблюдать почти ежегодно. В зарубежной литературе таких описаний особенно много. Врачи должны быть знакомы с этим осложнением и его лечением. Эмболия легкого, однако, не оставляет серьезных последствий. Робустов зарегистрировал за 25 лет лишь один случай развития гангрены легкого. Более серьезны эмболии в мозг. Робустов за 25 лет собрал 15 случаев подобных эмболий. У большинства его больных эмболия в сосуды мозга не сопровождалась выраженными явлениями со стороны легких. По-видимому, масло было уже в раздробленном состоянии и проходило через легочные капилляры. Во  всех случаях головные боли, головокружения, рвоты начинались сейчас же после инъекции: больной не успевал уйти из кабинета врача, из диспансера. Головные боли достигали необычной интенсивности, иногда больные теряли на короткий срок сознание. Учащение пульса и дыхания наблюдалось у всех больных. При эмболиях в головной мозг нередко наблюдались симптомы нарушения зрения. Появляется мелькание в глазах, неясное видение, иногда временная, на несколько суток слепота. Иногда возникает шум в ушах, внезапно и остро наступает глухота, которая опять-таки довольно быстро  восстанавливается.

При эмболиях в спинной мозг возникали жестокие опоясывающие боли, боли внизу живота, длившиеся несколько часов.

Очаговые симптомы разнообразны; они зависят от места эмболии. Отмечалась афазия, парезы и параличи различных нервов, нарушения чувствительности. В тяжелом случае, наблюдавшемся в нашей клинике, через 5—8 часов после инъекции развился полный паралич обеих ног, парезы обеих рук с последующей атрофией некоторых мышечных групп.

Прогноз эмболий в мозг не может быть назван особенно плохим, учитывая серьезность поражения. Смерть как непосредственное следствие эмболии мозга наступает нечасто. Все 15 больных Робустова выжили, хотя некоторые находились в тяжелом состоянии. Явления могут исчезать, в зависимости от их тяжести, в срок от нескольких дней до нескольких лет. Остаточные явления, понятно, могут сохраняться. Нанесенная травма, по Робустозу, оставляет после себя как частое последствие астенизацию, которая может привести  больного к инвалидности.

Лечение этих эмболий идет по общим правилам неврологии. Следует отметить, что в ряде учреждений, где наблюдались эмболии, инъекции делались опытными, много лет работающими сестрами. Последующие осмотры показывали, что место инъекции было выбрано правильно. Надо предположить, что во время инъекции больные делали движения, которые смещали иглу. Вероятно, этим следует объяснить эмболии, возникающие даже в практике опытных врачей, даже при педантически тщательном выполнении всех правил.