В СССР действует правило, по которому при исследовании крови на сифилис по возможности всегда проделывается комплекс из трех серологических реакций: классической реакции Вассермана и двух осадочных (чаще всего реакция Кана и цитохолевая). Этим гарантируется наибольшая точность результатов исследования. В других странах довольствуются только одной реакцией; в США, например, в практике руководствуются только одной реакцией — Кана. Такое упрощение, однако, подчас может вести к ошибкам. Серологические реакции до лечения необходимо проделывать каждому больному сифилисом. Констатация отрицательной реакции, последующие результаты серологических реакций предоставляют в руки врача ценные данные по динамике заболевания, по эффективности лечения, определяют сроки и интенсивность этого лечения. Таким образом, динамика серологических реакций используется как критерий эффективности лечения. В настоящее время в ряде клиник проделывается так называемый количественный метод реакции Вассермана (с разведениями сыворотки). При обычном методе постановки реакции Вассермана сыворотка разводится физиологическим раствором в пять раз. При количественном методе положительные сыворотки исследуются в разведениях 1:10, 1 : 20, 1:40, 1:80, 1:160, 1:320. При таком методе можно определить титр реагентов в испытуемой сыворотке, что имеет клиническое значение и позволяет следить за изменением этого титра под влиянием лечения. Сыворогки высокого титра (например, ++++ при разведениях 1 : 160 или 1 : 320) негативируются под влиянием лечения медленнее, чем сыворотки низкого титра (например, ++++ при разведениях 1 :5 или 1 : 10). Не зная титр сыворотки, врач может объяснять упорство серологических реакций малой эффективностью лечения. Методом количественных серологических реакций показано (Резникова и Ашавская), что ложноположительные сыворотки (дающие неспецифическую положительную реакцию) и сыворотки при так называемом серорезистентном сифилисе (упорно положительные серологические реакции, не поддающиеся лечению) имеют, как правило, низкий титр.
Серологические реакции должны производиться квалифицированными лаборантами-серологами. В условиях сельской участковой сети в лаборатории районного центра, где нет возможности ставить классическую реакцию Вассермана, требующую специальной лабораторной обстановки, можно проводить упрощенный комплекс серологических реакций. Этот упрощенный комплекс состоит из одной активной модификации (Григорьева-Раппопорта или Вайнштейна-Резниковой) в сочетании с двумя осадочными реакциями.
Предложены еще более простые, так называемые скоростные или капельные реакции (Максимова, Ширвиндта), производимые с кровью или сывороткой крови больного на предметном стекле за самое короткое время самим врачом в амбулаторной обстановке.
При невозможности направить самого больного или переслать его кровь в лабораторию для производства серологической реакции можно высушить испытуемую сыворотку и высушенную сыворотку переслать по почте для анализа в квалифицированную лабораторию (Бутягин, Ширвиндт, Кривоносова, Якубович, Вайнштейн).
Кривоносова предлагает для этой цели набрать 1 мл сыворотки и выпустить ее на полоску белой плотной, непропитывающейся бумаги по 0,5 мл в виде двух кружочков. Сыворотка на бумаге остается для высыхания до следующего дня и лишь прикрывается от пыли и мух. На следующий день полоска бумаги свертывается, укладывается в конверт и пересылается по почте в ближайшую лабораторию. Вайнштейн предлагает высушивать сыворотку на вощаной бумаге, от которой она легко отделяется. По высыхании высушенная сыворотка (желтоватая пленка) завертывается в бумагу в виде аптечного порошка и немедленно пересылается в лабораторию. Высушенные сыворотки надо исследовать возможно скорее, так как есть указание, что хранение дольше 10 суток влияет на результаты: положительные сыворотки могут стать отрицательными. По данным Вайнштейна, около 10% позитивных сывороток при хранении в течение 10 суток превращается в негативные, а часть из них снижается в титре. С другой стороны, по данным Либерман, хранение 25 положительных сывороток в течение 10 дней не изменило их позитивности. Кривоносова хранила 96 положительных сывороток в течение 15—30 дней и получила лишь 2% отклонений от первоначальных показаний. Вероятно, эти различные данные отражают разные условия хранения сыворотки, разные детали в методике. Есть предположение, что в жарком климате и в теплое время года сыворотки изменяются скорее. Пересылку во всяком случае лучше осуществить в первые дни.
Упрощенные, скоростные реакции, реакции с высушенными сыворотками все же дают расхождения с классической реакцией. Рекомендуется поэтому пользоваться ими как ориентировочными, предварительными, направляя в последующем отобранных больных в квалифицированную серологическую лабораторию.
При диагнозе первичного сифилиса надо учитывать, что серологические реакции могут становиться положительными уже на 3-й неделе заражения, т. е. быть положительными уже к моменту появления шанкра. Такие случаи, однако, наблюдаются в виде исключения. С удлинением сроков заболевания положительные реакции учащаются. На б-й неделе заражения 60—70% случаев уже дает резко положительный результат, на 9-й неделе—95—98%.
Цифры эти, понятно, не абсолютны. Разные авторы в разное время дают не одинаковые, но близкие данные.
Скорость наступления положительной реакции связана с рядом условий, особенно с состоянием организма.
Во вторичном периоде сифилиса в момент свежих высыпаний серологические реакции дают положительный результат в цифрах, близких к 100%. Отрицательные реакции могут выпадать в случаях так называемого злокачественного сифилиса и наблюдаются у истощенных больных. При лечении они переходят в положительные. Случаи отрицательных реакций при свежем или рецидивном вторичном сифилисе при безупречной технике могут встречаться и без так называемых злокачественных пустулезных высыпаний, но представляют собой редкость. Иногда в первые дни появления рецидивных высыпаний серологические реакции бывают отрицательными, однако в последующие дни они быстро переходят в положительные. Такие случаи приходилось наблюдать как при высыпаниях типа возвратных шанкров (chancre redoux), так и при других монорецидивах.
В третичном периоде у нелеченных больных при наличии активных проявлений серологические реакции положительны в 80—85%. Таким образом, в этом периоде при наличии активных явлений чаще наблюдаются отрицательные серологические реакции.
При скрытом сифилисе состояние реакций зависит от ряда фактов, в первую очередь от проведенного лечения. Необходимо помнить, что отрицательные серологические реакции, подчас даже стойко, долгое время держащиеся, не дают полной уверенности в излечении, хотя, несомненно, должны быть расценены как признак успешности проводимого лечения.
Оценивая результат серологических реакций крови, необходимо учитывать как возможность технической ошибки, так и «ложноположительных реакций». Это особенно важно при скрытом сифилисе. Очень трудно ставить ответственный диагноз неведомого сифилиса без всяких клинических и анамнестических данных. В таких случаях имеет значение стойкость реакции и высота титра сыворотки. Во избежание технической ошибки рекомендуется проделать серологические реакции в разных лабораториях. Встречаются, однако, ложноположительные сыворотки, дающие положительный результат при безупречной технике даже в разных лабораториях. Специфичность серологических реакций относительна. При ряде заболеваний могут появляться эти неспецифические положительные серологические реакции. Они описаны при малярии, проказе, сепсисе, злокачественных опухолях, остром суставном ревматизме, возвратном тифе и ряде других заболеваний. Есть сообщения, что они могут возникать при прививках оспы, при беременности. Автору пришлось наблюдать случай, когда серологические реакции во время трех последовательных беременностей давали ложноположительный результат и становились отрицательными после родов. Общеизвестно, что кровь для серологических реакций должна браться натощак, так как после еды, особенно после жирной пищи, результаты могут быть положительными. Отсюда видно, как часто могут возникать неспецифические реакции и как важно сопоставлять результаты серологических реакций с клиникой.
В большинстве случаев ложноположительные. сыворотки дают нерезко положительный результат (++++). Иногда в комплексе серологических реакций результаты постановки по разным методам не сходятся между собой (например, реакции Вассермана и Кана). В случаях, когда эти ложноположительные реакции оцениваются как ++++, исследование по количественному методу показывает их низкий титр, отнюдь не характерный для нелеченного сифилиса.
В заключение следует напомнить слова В. В. Иванова: «Положительная реакция Вассермана не всегда свидетельствует о сифилисе, а отрицательная — об его отсутствии».