Третичные поражения органов движения

Мышцы редко поражаются третичным сифилисом. Излюбленной локализацией является грудино-ключично-сосковая мышца и двуглавая мышца плеча. Различают две формы поражений. При первой форме в мышце развивается ограниченная гумма, которая представляется в виде овоидного плотноэластического образования величиной до куриного яйца, в большинстве случаев безболезненного. Чаще гуммы единичны; развитие нескольких гумм наблюдается реже.

При второй форме в межмышечной соединительной ткани отлагается гуммозный инфильтрат и постепенно развивается склеротический процесс с атрофией мышечной ткани и ограничением функции.

Кости — одна из самых частых локализаций третичных поражений. Костные поражения наблюдаются, по данным большинства как зарубежных, так и советских авторов (Кристанов и Ревзин), у 20—30% больных третичным сифилисом. Третичные поражения могут располагаться в любой кости; однако некоторые кости поражаются очень часто, другие очень редко. Чаще всего поражается большая берцовая кость, кости предплечья, черепа, ключицы. По Григорьеву, поражения большеберцовой кости составляют до 50% всех третичных костных поражений. Кристанов и Ревзин дают 40%, Фурнье —26%. По частоте поражения на втором месте стоят кости лица и черепа, на третьем — кости предплечья. Редко поражаются ребра, надколенник, мелкие кости запястья и предплюсны, позвоночник.

Третичные поражения могут локализоваться в надкостнице, корковом и губчатом веществе кости, костном мозгу. По существу чистые поражения одной из этих субстанций можно представить себе только теоретически, так как поражение, локализующееся в надкостнице, как правило, захватывает и корковый слой. При возникновении гуммы в костном мозгу в процесс вовлекается и губчатое вещество и т. п. Практически чаще страдают или все, или несколько слоев. По преимущественному поражению различают в основном две формы: остеопериоститы и остеомиелиты. Рубашев разделяет третичные поражения костей на три группы: 1) остеопериоститы негуммозные, ограниченные и диффузные; 2) остеопериоститы гуммозные, ограниченные и диффузные; 3) остеомиелиты ограниченные и диффузные. Рентгенологи предлагают деление, исходя из клинической картины. Пашков считает необходимым отразить в классификации локализацию процесса в диафизе, метафизе и эпифизе кости, так как процессы при разных локализациях  протекают  различно. Различая сифилитические диафизиты, метафизиты и эпифизиты, Пашков внутри каждой группы дает подразделения. Возникает, вероятно, более совершенное, но и более сложное по сравнению с классификацией Рубашева разделение. Классификация Пашкова обнимает поражения костей как врожденного, так и приобретенного сифилиса. Для практики вполне приемлема классификация Рубашева.

Негуммозные остеопериоститы при третичном сифилисе имеют по сравнению со вторичными большее упорство, значительно большую наклонность к последующей оссификации, чаще диффузный, а  не ограниченный характер. При негуммозных периоститах процесс носит экссудативно-инфильтративный характер, явления деструкции кости отсутствуют. Клинически при негуммозном периостите на кости наблюдается либо ограниченная (величиной от серебряной монеты до ладони), либо более распространенная болезненная припухлость плотно-эластической консистенции, В начале своего- существования она не дает костных изменений на рентгенограмме. Позднее, при ограниченной форме реже, а при диффузной, как правило, развиваются периостальные костные наслоения, которые, как муфтой, могут окутывать пораженную кость. При диффузных процессах новообразованная кость может давать ряд неровностей, экзостозов, которые констатируются не только рентгенологически, но и клинически.

Характерными для третичного периода являются гуммозные остеопериоститы. Ограниченные, солитарные гуммы выглядят на костях, расположенных близко к кожной поверхности, как приподнятые в виде округлых очертаний образования с западением в центре и приподнятым валиком костной твердости по периферии.

Течение этих гумм различно. Они могут, не вскрываясь, постепенно заменяться соединительной тканью, а затем оссифицироваться. В случае распада образовавшиеся некротические массы могут рассосаться, замениться соединительной тканью; происходит рубцевание и затем оссификация. На месте гумм нередко в последующем развиваются остеофиты. В случае вскрытия гумма опаивается с кожей, вскрывается, образуется либо свищ, либо глубокая язва. Такая язва имеет все типические черты гуммозной (см. выше). На дне металлическим зондом можно прощупать неровную, шероховатую костную поверхность. В последующем происходит рубцевание, оссификация. Рубцы после таких вскрывшихся гумм спаяны с костью. Как при солитарных гуммах, так и при ограниченном гуммозном инфильтрате процесс переходит на кость, разрушает корковое, а иногда и губчатое вещество, нарушает питание тканей; нередко образуются небольшие секвестры. Подчас процесс разрушает кость и обнажает подлежащие ткани и органы. При локализации гумм на костях черепа это может повлечь за собой жизненно опасные осложнения.

Диффузные гуммозные остеопериоститы развиваются как образования сплошного гуммозного инфильтрата на обширном пространстве или большого количества сидящих близко друг от друга милиарных гумм. Этот инфильтрат проникает в кость, узурирует ее, вызывает явления остеопороза и реактивного остеосклероза. Диффузный оссифицирующий периостит обусловливает бугристые разрастания на костях.

При ограниченном гуммозном остеомиелите образуются солитарные гуммы в губчатом веществе кости. Возникая в толще губчатого вещества кости и костном мозгу, гумма вызывает на месте своего расположения деструкцию, а по периферии —  реактивный остеосклероз, т. е. продуктивные изменения. Эти продуктивные изменения могут вызвать сужение и даже полную облитерацию костномозгового канала. При этих формах, как и при ограниченных гуммах коркового слоя, возможно разрушение кости, образование более или менее обширных секвестров, которые могут отделяться годами. Исход этих поражений — оссификация с образованием остеофитов, утолщений кости, сужения или полной   облитерации костномозгового канала.

Обратное развитие сопровождается распадом, который может всосаться, заместиться рубцовой, а затем и костной тканью. В некоторых случаях гумма разрушает кортикальный слой, надкостницу и вскрывается через кожу. В образовавшийся дефект попадает инфекция, и в последующем развивается гнойный остеомиелит. Гуммозные остеомиелиты чаще, чем другие формы, дают секвестры, которые долго могут, как инородное тело, поддерживать нагноение. Специфическое лечение в этих случаях оказывается недействительным. Необходима хирургическая помощь — удаление секвестра.

При гуммозном остеомиелите диффузного характера процесс по (существу тот же, но он занимает большое пространство, обусловлен большим количеством милиарных гумм, слившихся в одну сплошную массу. Процесс здесь подчас занимает всю полость костномозгового канала. Вследствие этого при обратном развитии, когда происходит рубцевание и наступает оссификация, ведь костномозговой канал может быть замещен костной тканью, что влечет за собой эбурнеацию кости. Понятно, что подобный процесс может тянуться очень долго. При сифилитическом остеомиелите чаще, чем при других формах, наблюдаются так называемые спонтанные переломы, когда разрушенная гуммозным процессом кость ломается от ничтожных причин.

Рентгенологическое исследование дает при негуммозных остеопериоститах картину периостальных наслоений в том случае, если процесс имеет известную давность; свежие поражения костных изменений не дают.

При ограниченных гуммах на месте расположения гуммы развиваются деструктивные изменения, проявляющиеся на рентгенограмме светлым пятном. Кругом гуммы развивается реактивный остеосклероз, в большинстве случаев выраженный очень хорошо; на рентгенограмме он дает резкое затемнение. Этот реактивный остеосклероз является характерным для сифилиса. Недаром существует крылатое выражение, что «сифилис не столько разрушает, сколько строит». Периостальные наслоения могут слиться с корковым слоем и дать картину резкого утолщения с неровностями и остеофитами. Утолщение коркового слоя может быть направлено и в сторону костномозгового канала, отчего полость его может резко уменьшиться, что также видно на рентгенограмме. В отдельных случаях костномозговой канал полностью замещается костным веществом.

При нескольких гуммах они обычно видны на рентгенограмме как изолированные светлые пятна на темном фоне гиперпластических тканей реактивного склероза; создается контрастная картина. При диффузных гуммозных остеопериоститах вся картина гиперплазии кости может быть выражена особенно резко; при этом изменяется весь диафиз кости, происходит ее эбурнеация. При сифилитическом остеомиелите пораженная кость на рентгенограмме дает картину склерозированной кости, среди которой располагается ряд очагов деструкции. Кость на известном участке (почти всегда по диафизу) представляется сплошь измененной. В процесс вовлекается и надкостница, так что на рентгенограмме видны обычно и периостальные изменения. При сифилитических остеомиелитах секвестры образуются часто; они дают характерные тени на рентгенограмме.

Диагноз третичных костных поражений основывается на клинической картине поражения, наличии других признаков сифилиса, положительных серологических реакциях крови, рентгенологическом исследовании костей. В клинической картине бросаются в глаза значительные объективные изменения и незначительные, совсем не соответствующие тяжелым поражениям, субъективные ощущения. Мало страдают функции пораженной кости, что особенно хорошо заметно на конечностях. В этом отношении сифилис резко противопоставляется туберкулезу, где уже незначительные костные изменения вызывают резкую болезненность, нарушения функции.

При сифилисе поражается не одна кость, а две-три, но генерализованного поражения всей костной системы не бывает. Рейнберг указывает, что при третичных поражениях костей часто наблюдается симметричность поражений. Мы считаем, что симметричность чаще выражена при врожденном, чем при приобретенном сифилисе.

Необходимо учитывать, что не всегда костные третичные поражения сопровождаются положительными серологическими реакциями; по Рейнбергу, до 33% случаев дают отрицательный результат. Вместе с тем надо помнить, что такое симулирующее костный сифилис заболевание, как деформирующий остит Педжета, часто дает положительную реакцию. Болезнь Педжета поражает много костей, а подчас и всю костную систему. Во всяком случае, как правило, при болезни Педжета имеется поражение черепных костей, их уплотнение. Для болезни Педжета характерно поражение эпифизов, что редко при сифилисе. При болезни Педжета большеберцовая кость выгнута в целом, при сифилитической саблевидной голени передняя поверхность представляется выпуклой, а задняя — плоской. Параллелизм поверхностей при сифилисе, таким образом, исчезает, а при болезни Педжета сохраняется.

Положительные серологические реакции могут дать и костные саркомы. От этих опухолей сифилис отличается большей стационарностью и доброкачественностью; саркомы же дают прогрессирующее ухудшение. При саркомах отсутствует и характерная рентгеновская картина деструктивных изменений на фоне реактивного склероза.

Периостальные саркомы, однако, могут быть приняты за сифилис. В ряде этих случаев диагноз труден и решается, где возможно, биопсией после неудачи специфической терапии.

Дифференцировать сифилитический остеомиелит от обычного остеомиелита, вызванного гноеродными кокками, подчас довольно трудно. Банальная инфекция может осложнить сифилитический остеомиелит.

Диагноз определяется, благодаря наличию других признаков сифилиса, положительных серологических реакций крови. В этих случаях помогает исследование других костей, где могут быть обнаружены более типичные картины третичного поражения.