Комплексное лечение больных, перенесших оперативное вмешательство, делится на три этапа: этап медицинской реабилитации, этап спортивной реабилитации и этап спортивной тренировки.
Этап медицинской реабилитации делится на три периода: иммобилизации; восстановления функции конечности (постиммобилизационный период); восстановления общей трудоспособности.
Первый период. В раннем послеоперационном периоде стоят задачи по предупреждению различных осложнений, связанных с наркозом и оперативным вмешательством, и быстрейшей нормализации общего состояния больного с учетом его индивидуальных особенностей (аллергический фон, переносимость лекарственных средств и т. д.). Назначаются дыхательная гимнастика и легкие общетонизирующие упражнения в постели. После снятия швов и нормализации общего состояния основной задачей является поддержание и сохранение тренированности организма при продолжающейся иммобилизации плечевого сустава. Постепенно расширяются объем и интенсивность общетонизирующих упражнений (разрешается дозированная ходьба, а к концу периода легкий мерный бег), упражнений силового характера для мышц нижних конечностей, туловища и брюшного пресса. Для мышц здоровой конечности показаны упражнения силового характера, изометрические сокращения мышц оперированной конечности, силовые упражнения для кисти и др.
Второй период начинается после снятия гипсовой повязки, т. е. с 29—30-го дня с момента операции. Его основная задача восстановление функции оперированного сустава, а также восстановление и укрепление мышц плечевого пояса и всей конечности. В этом периоде показаны дозированные активные сгибательные и разгибательные движения в кистевом, локтевом и плечевом суставах верхней конечности, значительно увеличиваются объем и интенсивность общеукрепляющих упражнений (дозированная ходьба, бег, упражнения на велоэргометре, плавание с доской, бег на тредбане и др.). Больным назначаются массаж и физиолечение. С целью предупреждения перенапряжения капсульно-связочного аппарата оперированного сустава должны быть исключены широкоамплитудные движения в плечевом суставе, большое внимание следует уделять силовой тренировке мышц плечевого пояса.
В случаях медленного восстановления подвижности в суставе рекомендуется проводить водолечение (морские и хвойные ванны, подводный массаж мышц плеча), электролечение (диадинамоэлектрофорез йодистым калием и новокаином), специальные укладки оперированной конечности, массаж плечевого пояса и верхней конечности, ультразвуковую терапию.
Объем движений в оперированном суставе, как правило, восстанавливается в сроки от 2 до 3,5 месяца с момента оперативного вмешательства. К этому времени вполне удовлетворительно восстанавливаются силовые показатели и мышечная масса плечевого пояса, профессиональная деятельность, не связанная с тяжелыми физическими нагрузками. Переход к тренировочному периоду в эти сроки считается преждевременным, так как еще не вполне окрепли мышцы плечевого пояса.
Этап спортивной реабилитации. Больным рекомендуется продолжать общеразвивающие физические упражнения: ходьбу и дозированный бег, упражнения силового характера для мышц верхних и нижних конечностей, позвоночника. Широко используются упражнения на велоэргометре, бег на тредбане, различные тренажерные устройства и т. д. На этом этапе применяются также имитационные и спортивно-вспомогательные упражнения.
Этап спортивной тренировки. К тренировкам разрешается приступать не ранее чем через 6 месяцев с момента оперативного вмешательства. Он условно делится на два периода: подготовительный и основной. В подготовительном периоде основными задачами являются: восстановление функционального состояния кардиореспираторной системы, силовых показателей мышц и спортивной работоспособности, а также реабилитации сложной координации оперированной конечности.
На этом этапе общий объем физических нагрузок спортсменов, занимающихся неконтактными видами спорта, приближается к уровню тренировочных. Представители игровых видов спорта и группы единоборств приступают к основному тренировочному периоду не ранее чем через 6—7 месяцев после операции.
Окончательное выздоровление больного после оперативного лечения привычного вывиха плеча зависит от полноценно проведенного комплекса физиофункциональ-ного лечения в послеоперационном периоде и строго дифференцированного подхода к продолжению занятиями спортом.
Ошибки и осложнения вывиха плеча обобщены следующим образом:
диагностические,
тактические,
оперативной техники,
ведения послеоперационного периода.
К диагностическим ошибкам относятся те случаи, когда в диагностике пропускаются повреждения, сочетанные с привычным вывихом плеча. Согласно данным литературы, вывихи плеча, осложненные переломами, рецидивов не дают. Однако практикой это не подтверждается. Встречаются привычные вывихи плеча, осложненные переломом больших бугорков плечевой кости. Поэтому для уточнения диагноза рекомендуется перед оперативным вмешательством подвергать больного тщательному рентгенологическому обследованию. Неустановленные и своевременно нелеченые переломы в области проксимального конца плечевой кости снижают эффективность оперативного лечения.
К тактическим ошибкам относятся случаи, когда хирург удлиняет сроки оперативного вмешательства с момента установления диагноза привычного вывиха плеча, накапливая чрезмерно большое количество рецидивов вывиха. По данным наших исследований, абсолютное большинство больных направлялось на операцию поздно, лишь после 10—15 рецидивов. Такая тактика считается неверной, так как большое число рецидивов приводит ко вторичной слабости мышц, окружающих плечевой сустав, деформирующему остеоартрозу, ограничению подвижности, длительному болевому синдрому. Это не только удлиняет сроки послеоперационного лечения, но отрицательно сказывается на конечном исходе лечения.
Ошибки оперативной техники: 1. При операциях по поводу привычного вывиха плеча многое зависит от правильного выбора оперативного доступа, который должен быть физиологическим, не нарушать сосудисто-нервных элементов и мышечную функцию. При переднем дельтовидно-пекторальном доступе к плечевому суставу, не повреждающем мышцы и позволяющем свободно подойти к передневнутреннему отделу плечевого сустава, а также к малому бугорку плеча, эта задача решается наиболее оптимально.
2. Выкраивание тонкого стебля из сухожильного растяжения клювовидно-плечевой мышцы, который впоследствии не может выполнить функцию связки.
3. Недостаточно прочное укрепление конца выкроенной связки в костно-надкостничном канале плечевой кости.
4. Отсутствие укорочения растянутого и ослабленного сухожилия длинной головки бицепсов, а также недостаточно прочная фиксация его в межкостной борозде.
5. Недостатки гемостаза во время операции, приводящие к образованию послеоперационных гематом.
Ошибки в ведении послеоперационного периода. Иммобилизация сустава должна быть постоянной и соответствовать срокам регенерации фиброзной и сухожильной тканей. Раннее прекращение ее нарушает процесс регенерации тканей, которые в последующем подвергаются разрывам. А это ведет к возврату рецидивов вывиха. Восстановительное лечение должно проводиться вплоть до полного выздоровления больного. Существенное значение для получения хорошего результата у больных с привычным вывихом плеча имеют сроки выписки. На основании имеющегося опыта рекомендуется разрешать занятия тяжелым физическим трудом не ранее 3 месяцев после операции (при полном исчезновении атрофии и восстановлении силы мышц верхней конечности).
Среди осложнений привычных вывихов плеча выделяют вывихи с отрывом большого бугорка плечевой кости; вывихи, осложненные повреждением периферических нервов; вывихи с переломом хирургической шейки плечевой кости и вывихи, осложненные повреждением сосудов (Ю. М. Свердлов, 1978).
Вправление вывиха плеча без анестезии и предварительного рентгенологического обследования и следует считать самой грубой ошибкой, ведущей к угрозе нераспознанного перелома шейки плеча. Манипуляции же, направленные на вправление вывиха, могут привести к смещению отломков.
Недопустимо также вправление вывиха тренером. Оно, как правило, проводится без анестезии, что ведет к дополнительной травматизации элементов плечевого сустава. Отсутствие должной иммобилизации сустава или преждевременного снятия повязки приводят к резкому ослаблению передневнутреннего отдела капсулы плечевого сустава и формированию привычного вывиха плеча.