Препарирование главного сосудисто-нервного  пучка

Ориентиром для нахождения главного сосудисто-нервного пучка служит медиальный край клювоплечевой мышцы. Чтобы увидеть сосудисто-нервный пучок, оттягивают большую грудную мышцу и у обнажившегося края клювоплечевой мышцы рассекают тонкую фиброзную пластинку (рис. 6).

Рис. 6. Сосудисто-нервный пучок подмышечной области. A. 1 — caput longum m. tricipitis brachii. 2 — n. cutaneus antebrachii medialis. 3, 17—m. pectoralis major; 4 — m. coracobrachialis; 5 — caput breve m bicipitis brachii, 6 — m. deltoideus. 7 — n. musculocutaneus, 8 — корешки срединного нерва. 9 — a thoraco acromialis и v. cephalica; 10 – m. trapezius, 11 —а. и n suprascapularis; 12 — plexus brachialis; 13 — a. subclavia; 14 – m. scalenus anterior, 15 — v. subclavia, 16 — а. и v. axillaris, 18- a. thoracica lateralis и n. thoracicus lateralis: 19 nn. intercostobrachiales. 20 — m. pectoralis minor, 21 — n. thoracodorsalis, 22 — m. subscapularis: 23—а. и n. subscapularis. 24—n. cutaneus brachii medialis. 25 — m. latissimus dorsi, 26 — m. teres major Б (после иссечения частей подмышечных сосудов и некоторых нервов) 1, 11 —n. cutaneus antebrachii medialis: 2. 6 — n. medianus. 3 — caput mediale m. tricipitis brachii. 4 — n. radials; 5 — n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior, 7 — n. musculocutaneus, 8 — m. pectoralis minor; 9 — n. suprascapularis; 10 — n. intercostobrachialis; 14 — a. circumflexa scapulae; 15 - cutaneus brachii medialis, 16 — n. ulnaris.


Рис. 7. Сосуды, нервы и фасции подключичной и подмышечной областей. 1 — m. pectoralis major; 2 — a. thoracoacromialis; 3 — fascia clavipectoralis (поверхностный и глубокий листки); 4 — nn. thoracales anteriores (BNA) rr. pectorales a thoracoacromialis; 5, 18 — m. pectoralis minor; 6 — vasa thoracica lateralis; 7—vasa thoracodorsalia и одноименный нерв; 8 — fascia m. subscapulars; 9—fascia axillaris (lig. suspensorium axillae); 10— nn. intercostobrachiaies; 11 — v. axillaris; 12 — m. pectoralis major и задняя стенка ее влагалища; 13 — n. cutaneus antebrachii medialis; 14 — a axillaris; 15 — n. medianus; 16 — n. musculocutaneus; 17 — края рассеченного влагалища сосудисто-нервного пучка; 19 — v. cephalica; 20 — fascia deltoidea и репьеф m. deltoideus; 21 — fascia clavipectoralis; 22 — m. subclavius и покрывающая ее fascia clavipectoralis.

Первой открывается подкрыльцовая вена (v. axillaris), расположенная более поверхностно и медиально. Ее обнажают кверху по направлению к вершине впадины. Отведением подкрыльцовой вены тупым крючком в медиальную сторону обнажают расположенные позади нее нервные стволы плечевого сплетения. Центральное место занимает крупный срединный нерв (n. medianus — рис. 7). Его узнают по тому признаку, что он образован двумя ножками, которые лежат по обе стороны подкрыльцовой артерии и сходятся под углом, направленным вершиной вниз. Медиальнее срединного нерва находят менее крупный локтевой нерв (n. iilnaris) и идущий обычно рядом с ним тонкий кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis). Тут же в непосредственной близости с медиальной стороны расположен кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis). Подкрыльцовую артерию (a. axillaris) дистально находят, раздвигая промежуток между срединным и локтевым нервами, более проксимально — между сходящимися ножками срединного нерва.

Латеральнее артерии обнаруживается мышечно-кожный нерв (n. musculoculaneus). Ориентиром для нахождения его служит клюво-плечевая мышца. Для его обнажения (при слегка приведенной конечности) оттягивают большую грудную мышцу, тогда становится видна наиболее проксимальная часть клювоплечевой мышцы. Оттянув ее крючком латерально, легко находят нерв, расположенный вначале на поверхности, а ниже — в толще мышцы.

В формировании срединного и мышечно-кожного нервов возможны частые варианты. Это касается в первую очередь соединения ножек, образующих срединный нерв. Оно может быть расположено очень высоко, почти недоступно для препарирования, или же наоборот — дистально, уже вне подкрыльцовой впадины. В последнем случае латеральная ножка срединного нерва обычно отходит от ствола мышечно-кожного нерва. Нередко независимо от того, что ножки срединного нерва уже соединились, ствол его получает от мышечно-кожного нерва дополнительный анастомоз в самом дистальном отделе подмышечной впадины или еще ниже. В некоторых случаях ножки срединного нерва в подкрыльцовой впадине отсутствуют, и тогда его можно найти по тому признаку, что он лежит впереди артерии. Наличие низко расположенного анастомоза от мышечно-кожного нерва к срединному объясняет случаи быстрого восстановления его функции при повреждениях.

  • Часть 2
  • Часть 3