Причины, вызывающие носовое кровотечение, довольно разнообразны. Носовые кровотечения могут возникать как самопроизвольно, так и в результате различных заболеваний и травматических повреждений. Любой участок слизистой оболочки носа может быть источником кровотечения, но есть особо ранимые места, из которых наиболее часто возникают кровотечения. На первое место по частоте носовых кровотечений следует поставить кровотечения из переднего отдела слизистой оболочки носовой перегородки, где имеется так называемая кровоточивая зона (киссельбахово место), расположенное на 1 см отступя от входа в нос.
Распознать носовое кровотечение обычно не трудно. Наличие вытекающей из носа крови, испачканные кровью руки, одежда, лицо больного — характерны для всякого более или менее значительного кровотечения. Особая бдительность при этом требуется у детей. Дети при носовых кровотечениях часто проглатывают кровь незаметно и наружного кровотечения у них может не наблюдаться или быть очень незначительным. Кровотечение в этих случаях устанавливается по струйке крови, стекающей по задней стенке глотки. Если же на это не обратить внимания, может развиться постепенно нарастающая анемия. Однако не всякое кровотечение из наружных отверстий носа указывает на носовое кровотечение. Последнее нередко может быть симулировано кровотечением из более глубоких дыхательных путей, а также из пищевода и желудка.
Неотложная помощь. Способы оказания неотложной помощи при носовых кровотечениях могут быть разделены на мероприятия общего характера и местные. В первую очередь необходимо больному обеспечить покой. Положение полусидячее. Полезно бывает приложить холод на переносицу, что вызывает рефлекторное сжатие сосудов.
Прежде всего следует решить вопрос, какая сторона носа кровоточит. Для этого бывает достаточно наклонить голову больного вниз или предложить высморкаться. Когда отойдут кровяные сгустки, удается определить, какая сторона носа кровоточит. Это чаще всего указывают больной и окружающие.
Ввиду того, что самым частым источником носового кровотечения является передненижний отдел носовой перегородки, наиболее простым способом остановки кровотечения в обычных условиях является введение в нос кусочка стерильной ваты или марли, смоченной перекисью водорода. Может быть применена кровоостанавливающая (гемостатическая) губка. Нажимая на крыло носа, больной в течение некоторого времени (10—15 мин) прижимает к носовой перегородке тампон. Остановка носового кровотечения возможна также путем прижатия пальцами руки крыльев носа к его перегородке.
Некоторые авторы (В. Г. Ермолаев и Б. М. Млечин) рекомендуют введение гемостатической губки в нос в мешочке из разреженной стерильной марли. Для этой цели нити марлевой салфетки продергиваются (марля прореживается), из нее сшивается мешочек объемом в 10—15 мл, который заполняется губкой и завязывается шелковой стерильной ниткой. В таком мешочке, введенном в носовую полость, губка легко приходит в соприкосновение с кровоточащим местом.
Рекомендуют также пользоваться сухим тромбином. Содержимое ампулы тромбина растворяется в 15 мл холодного физиологического раствора, и через 5—10 мин он готов к употреблению. Турунда смачивается в растворе тромбина, вводится в полость носа и прижимается через крыло носа к кровоточащему месту.
При кровотечениях из передних отделов перегородки эффективно прижигание кровоточащего места азотнокислым серебром. Это вмешательство производится врачом-отоларингологом под местной анестезией путем введения в нос турунды с 5% раствором кокаина с адреналином. Для прижигания применяется 10—40% раствор ляписа или припаянный к зондику кристалл азотнокислого серебра, так называемая «жемчужина». Для этого конец металлического зонда накаливается и опускается в склянку с кристаллическим азотнокислым серебром. Припаявшийся к зонду кристалл разогревается на пламени спиртовки, так чтобы он свисал в виде «слезинки» величиной несколько больше булавочной головки. «Жемчужиной» обводят вокруг кровоточащего места (не касаясь кровоточащих сосудов). Прижигание кровоточащих сосудов можно производить также хромовой кислотой.
В случаях, когда такие меры не обеспечивают остановку кровотечения, прибегают к передней тампонаде полости носа. Переднюю тампонаду удобнее всего производить под местной анестезией (смазыванием 5% раствором кокаина) при помощи коленчатого пинцета или носового корнцанга. Длинным марлевым тампоном; сложенным в виде петли, последовательно плотно заполняют полость носа, нижний и средний носовые ходы. Марлевый тампон смачивается перекисью водорода, стерильным вазелиновым маслом или кровоостанавливающей губкой. Тампон можно оставлять в полости-носа на 24—48 ч.
Методика передней тампонады носа по В. И. Воячеку. После предварительной анестезии слизистой оболочки носа расширяют соответствующую ноздрю носовым зеркалом. В полость носа при помощи носового корнцанга вводится сложенная вдвое марлевая полоска шириной 2 см, смазанная стерилизованным вазелином. Такая полоска образует внутри носовой полости мешок, в который закладываются узкие тампоны из марли, расширяющие его и тем самым придавливающие кровоточащие сосуды. Концы тампонов немного выступают из отверстий носа. После тампонады на область носа накладывается горизонтальная или вертикальная марлевая праща.
При кровотечениях из задних отделов носа применяется задняя тампонада. Тампон для задней тампонады готовят из марли, сложенной туго в несколько слоев, и перевязывают его толстой шелковой ниткой крест-накрест. На тампоне оставляют три длинные нити.
Тонкий резиновый катетер вводят по нижнему носовому ходу в носоглотку. Когда конец катетера показался из-за мягкого нёба, его захватывают пинцетом и привязывают к нему двумя нитями заранее приготовленный тампон. После этого катетер с нитями выводят обратно из носа, а тампон при помощи пальца вводят за мягкое нёбо, где его плотно вдавливают в хоаны. Туго натягивают выведенные из носа нити, а затем производят дополнительно переднюю тампонаду носа. Обе нити завязывают над марлевым валиком у входа в нос. Оставленный во рту 3-й конец нитки обматывают вокруг уха и липким пластырем приклеивают к щеке (для последующего удаления тампона). Смену тампона следует производить через 1—2 суток.
При сильных кровотечениях, особенно при больших потерях крови, а также в случаях, когда не удается остановить кровотечение вышеуказанными способами, показана госпитализация в ЛОР- или хирургический стационар. При тяжелых кровотечениях травматического характера, непосредственно угрожающих жизни больного, может потребоваться перевязка крупных сосудов— наружной сонной артерии.
Исход носовых кровотечений бывает различным в зависимости от характера кровотечения и причины, вызвавшей его. В большинстве случаев носовые кровотечения самопроизвольно прекращаются либо их удается остановить благодаря своевременному вмешательству. Кровотечения из мельчайших сосудов (капилляров) прекращаются обычно самопроизвольно.
Из медикаментозных средств применяют в начале заболевания 10% раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день или внутривенно 10—15 мл 10% раствора, викасол в таблетках по 0,015 по 1 таблетке 2 раза в день или внутримышечно 0,3 — 5 мл. В случаях тяжелых кровотечений показано переливание крови (50—75—100 мл). Переливание крови оказывает не только кровоостанавливающее, но и кровезамещающее действие. В последние годы с целью остановки упорных и тяжелых кровотечений стали применять препараты кортизона (0,025 по 3—4 таблетки 2 раза в день). Экстракты печени в виде гепатокрина или камполона (по 2,0 в ампулах) вводятся внутримышечно по 2 мл один раз в день, при этом назначают печеночную диету. Можно применить эпсилон-аминокапроновую кислоту (при кровотечениях, связанных с повышенной фибринолитической активностью). С целью остановки кровотечения также рекомендуют применять нормальную лошадиную или антидифтеритную сыворотку.
Предварительно надо узнать у больного, не производили ли ему незадолго до этого какие-либо прививки. Такие сыворотки вводят подкожно или внутримышечно от 20 до 100 мл по Безредке. Повторных инъекций сыворотки следует избегать, так как может развиться анафилаксия. Рекомендуют также для лечения кровотечений змеиный яд — випразид. Випразид назначают внутрикожно, начиная с 0,2 мл и повышая по 0,1 мл на инъекцию до 0,8 мл или внутримышечно — начиная с 0,5 мл и увеличивая дозу на 0,1 мл до 1 мл. Курс лечения — 7 инъекций.