Справка для операционной медицинской сестры. Минимальный набор инструментов: скальпели — 2; пинцеты хирургические — 2, анатомические — 2, лапчатый—1; зажим «москиты»—20, Кохера —2, Бильрота с тонким» изогнутыми браншами—10, Бильрота с тонкими удлиненными браншами — 2; ножницы тупые с изогнутыми браншами — 2, препаровочные — 1; крючки Фарабефа —2, тупые двух-трехзубые — 2; длинный тупой корнцанг с изогнутыми браншами—1; реберный распатор— 1, распатор Дуайена— 1; кусачки реберные Дальгрена, иглодержатели — 2, электронож, отсос — 1.
Порядок операции вскрытия поддиафрагмального абсцесса. Сложность заключается в том, что поддиафрагмальный абсцесс может располагаться спереди, вверху и позади печени. В зависимости от расположения абсцесса выбирают доступ. Вскрывают поддиафрагмальный абсцесс без вскрытия плевры и брюшины экстраплеврально и экстраперитонеально. Для этого существуют два основных доступа: заднебоковой и передний.
При заднебоковом доступе резецируют XII ребро. Положение больного — на левом боку. Под поясничную область подкладывают валик. Разрез кожи по ходу XII ребра. Надкостницу вдоль ребра вскрывают скальпелем. Для уменьшения кровотечения в момент движения скальпеля по надкостнице ассистенту подают электронож, которым он прикасается к скальпелю. После надреза надкостницы хирургу подают реберный распатор, а затем распатор Дуайена для отслойки надкостницы от задней поверхности ребра. Реберными кусачками перекусывают XII ребро у нижнего угла раны и ребро удаляют. Скальпелем производят поперечный разрез на уровне остистого отростка I поясничного позвонка (приблизительно между лопаточной и задней подмышечной линиями) и частично надсекают заднюю зубчатую мышцу и волокна межреберной мышцы. Ассистенту после гемостаза подают крючки, которыми он разводит края раны. К ране прилежит диафрагма. Хирургу в левую руку подают лапчатый или хирургический пинцет, а в правую руку — препаровочные ножницы. Приподнимая пинцетом диафрагму, он вскрывает ее ножницами. Крючки Фарабефа помощник переставляет в рану. В верхнем углу раны виден край печени.
Хирург вводит палец правой руки между печенью и диафрагмой и находит таким образом гнойник. В момент появления гноя подают пробирку для исследования гноя на флору и чувствительность к антибиотикам. Сестра готовит и подает хирургу дренажную трубку с дополнительными отверстиями. Конец дренажной трубки зажимают в бранша зажима Бильрота с длинными браншами таким образом, чтобы дренажная трубка располагалась вдоль бранш. По пальцу хирург вводит дренажную трубку в полость абсцесса. На трубку нанизывают резиновую муфту, которую укрепляют на уровне кожи, и затем капроновой и шелковой лигатурой № 5—6 фиксируют дренажную трубку за муфту к коже. Готовят около 500 мл раствора фурацилина, которым промывают полость абсцесса через трубку и налаживают хороший отток. Рану послойно ушивают наглухо до введенной в полость абсцесса трубки.
В запущенных случаях, когда абсцесс подходит близко к боковой поверхности грудной стенки и вовлечены в воспаление диафрагма, плевра и брюшина, возможно вскрытие абсцесса непосредственно над точкой наибольшей болезненности и флюктуации. Иногда производят диагностическую пункцию и абсцесс вскрывают по игле.
При передневерхнем расположении поддиафрагмального абсцесса вскрытие его производят из разреза между среднеключичной и передней подмышечной линиями, отступя от реберного края на 1 см. Послойно вскрывают подлежащие ткани и проводят гемостаз. Брюшину не вскрывают. Хирург пальцем правой руки или препаровочными тупферами отслаивает брюшину и проникает в поддиафрагмальное пространство. Дренируют абсцесс по обычной методике.
Некоторые хирурги для лучшего оттока гноя, при наличии больших абсцессов поддиафрагмального пространства, производят контрапертуру. Для ее создания хирургу подают длинный тупой корнцанг с изогнутыми браншами, который он вводит в полость абсцесса со стороны раны и проводит его кзади приблизительно к проекции XII ребра по задней подмышечной линии. Подают скальпель, с помощью которого производят небольшой разрез кожи и около 1 см подкожной клетчатки и подлежащих мышц над концом бранш корнцанга. Бранши корнцанга через созданный разрез выводят наружу, захватывают ими длинную дренажную трубку длиной около 50—70 см с дополнительными боковыми отверстиями и втягивают ее в рану, выводя захваченный браншами конец трубки через разрез в правом подреберье наружу. С помощью муфты, нанизанной на дренаж, фиксируют его к коже. Рану в подреберье послойно ушивают до дренажа.