3. Обязанности анестезиолога:
а) обеспечить свободу дыхательных путей и искусственное дыхание (методом «рот ко рту», с помощью маски или через интубационную трубку);
б) как можно раньше приступить к ингаляции чистого кислорода, опустить головной конец стола и прекратить подачу наркотика, если она производилась;
В) установить системы для внутривенного капельного вливания жидкостей или крови и введения последней в артерию под давлением;
г) осуществлять постоянный контроль за эффективностью массажа сердца (пульс на периферических артериях, артериальное давление, насыщение крови кислородом, глазные симптомы, электроэнцефалограмма);
д) строго следить за регистрацией времени.
4. Обязанности хирурга:
а) быстро произвести торакотомию в четвертом или пятом межреберье;
б) немедленно приступить к массажу сердца (при необходимости вскрыть перикард);
в) ассистент вводит расширитель, при необходимости рассекает реберные хрящи, останавливает кровотечение.
Дальнейшая тактика диктуется состоянием сердца: а) массаж безуспешен, миокард атоничен:
— в полость левого желудочка ввести 5 мл 10% раствора хлористого кальция, продолжать массаж. Если с помощью этого приема восстановить тонус и сокращения не удается, то
— ввести в полость левого желудочка 0,5 мл 0,1% раствора норадреналина или 0,2—0,3 мл 0,1% раствора адреналина, предварительно разведя его в 10 мл 1% раствора новокаина или физиологического раствора, продолжать массаж;
— если деятельность сердца не восстанавливаемся, но тонус миокарда поднялся, к атриовентрикулярной границе подвести электрод импульсатора и включить прибор, все время контролируя состояние миокарда. При падении тонуса вновь ввести внутрисердечно раствор хлористого кальция, глюкозу с инсулином, при необходимости — норадреналин. При восстановлении самостоятельных сокращений отключить импульсатор и убрать электрод.
б) сердце фибриллирует с самого начала или мерцание желудочков возникло в ходе массажа:
— с помощью массажа и средств, перечисленных в пункте «а», восстановить тонус миокарда;
— в полость левого желудочка ввести 10 мл 1% раствора новокаина, продолжать массаж;
— при безуспешности этих мер наложить электроды и одиночными ударами электрического тока (120—240 V, 12 А) нарастающей длительности (0,1—1 сек) вперемежку с массажем снять фибрилляцию и вызвать самостоятельные сокращения;
— при безуспешности такой терапии ввести внутрисердечно новокаинамид (200 мг), повторить серию электрошоков, чередуя их с массажем и все время поддерживать тонус миокарда.
Как только восстановилась работа сердца, анестезиолог наблюдает за его деятельностью с помощью электрокардиографа. Эта мера крайне необходима, так как сердце может вновь остановиться при продолжении вмешательства или в ближайшие часы после него. Больные, перенесшие синкопэ, очень чувствительны к малейшей физической нагрузке. У них легко возникает и плохо поддается терапии сердечная слабость. Эти больные требуют полного покоя, заботливого ухода и непрерывного наблюдения врача. Для их лечения необходим кислород, внутривенные вливания глюкозы с инсулином и витаминами (С и группы В), сердечные гликозиды по показаниям и антибиотики. Боли устраняются инъекциями промедола. Введение антигистаминных средств и хлористого кальция направлено на предупреждение отека легких и мозга. Этой же цели служит гексоний или арфонад, которые назначаются при появлении первых признаков отека. На область сердца кладется мешок со льдом. При наличии дыхательной недостаточности накладывается трахеостома.
Обычным и весьма печальным исходом плохо организованной работы по оживлению сердца и поздно начатого или неэффективного массажа является длительное коматозное состояние. В благоприятных случаях оно разрешается в период от нескольких часов до нескольких суток. За это время предпринимаются героические усилия по восстановлению функции головного мозга. Тактика ведения подобных больных плохо разработана и анестезиолог нередко не может решить, какую из двух прямо противоположных позиций ему занять: применять стимулирующую терапию или прибегнуть к углублению торможения с помощью гипотермии. Учитывая прогрессирование аноксических деструктивных изменений в мозгу уже после восстановления сердечной деятельности, Бенсон с соавторами (Benson et al., 1959) применили неглубокое охлаждение (до 31—32° С) у больных, перенесших внезапную остановку сердца. Из 12 пациентов, леченных таким способом, выжило 6, в то время как в контрольной группе из 7 человек, у которых гипотермия не применялась, выжил один. По мнению авторов, к гипотермии следует обращаться как можно раньше (в первые 1—3 часа после остановки сердца). Для предотвращения дрожи они рекомендуют вводить больным лидол, дипразин, аминазин в минимальных, не угнетающих дыхание дозах. Более прогрессивным нужно считать, по-видимому, избирательное охлаждение головы. В целом, описанная методика ведения больных с «декортикацией» требует дальнейшего изучения, так же как и противоположная ей тактика стимулирующей терапии (прозерин, стрихнин и кофеин в больших дозах). Альтернативным и наименее рискованным пока способом лечения таких больных является назначение средств, поддерживающих обмен нервной ткани (глюкоза с инсулином, глутаминовая кислота, аденозинтрифосфат натрия, комплексная интенсивная витаминотерапия).
Страницы: 1 2 3