Меланома

Меланома (синоним: злокачественная меланома, меланобластома) — опухоль из меланобластов — клеток, вырабатывающих пигмент моланин. Меланома развивается на фоне предшествующего невуса (см.) либо на неизмененной коже; на слизистой оболочке, во внутренних органах возникает крайне редко.

Первичная меланома кожи (коричневая, черная, сине-багровая, редко светлая) имеет вид плоского или выступающего над поверхностью образования с истонченным покровом или изъязвлением, сукровичным или темным отделяемым. Размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Нередко вокруг основания опухоли наблюдается сине-багровый венчик с радиарными тяжами в окружности — это опухолевые инфильтраты кожи; в последующем в толще кожи в ближайших от опухоли участках появляются синие точечные участки — сателлиты; последние являются признаком прогрессирования болезни или диссеминации. Меланома кожи очень часто метастазирует как в регионарные лимфатические узлы, так и в отдаленные органы по кровеносным сосудам.

Клиническая диагностика сложна, уточняется с помощью исследования радиоактивным фосфором, микроскопическим исследованием отпечатков и отделяемого с поверхности изъязвленной опухоли. Биопсия категорически противопоказана из-за возможности диссеминации. Больной с подозрением на меланому должен быть срочно направлен к врачу. Прогноз неблагоприятный.

Лечение: хирургическое, лучевое или комбинированное (только в онкологических учреждениях).



Меланома (от греч. melas, melanos — темный, черный; синоним; меланоцитома, меланобластома, меланоцитобластома, меланомалигнома) — опухоль из меланобластов (клеток, продуцирующих пигмент меланин). В отечественной литературе термин меланома применяют, как правило, по отношению к определенной категории злокачественных опухолей, но за рубежом принято различать две разновидности меланом — доброкачественную и злокачественную. Учитывая такого рода недостаточную терминологическую четкость, некоторые авторы предпочитают не ограничиваться термином «меланома», а уточняют, какую именно меланому они имеют в виду: доброкачественную или злокачественную.

Этиология, патогенез, патологическая анатомия. До настоящего времени в вопросах этиологии и патогенеза меланомы много неясного. Источником развития этой опухоли являются меланобласты — клетки нейро-эктодермального происхождения, возникающие из разных источников: из нервной пластинки (меланобласты эпителия сетчатки), из ганглионарных гребешков (меланобласты сосудистой оболочки глаза, мозговых оболочек, дермы). В большинстве случаев меланома возникает в коже (70%), чаще всего нижних конечностей, шеи, спины, лица, верхних конечностей, груди, второе! место по частоте занимает глаз, затем слизистые оболочки, мягкие мозговые оболочки головного и спинного мозга. В качестве гетеротопических меланобласты встречаются в тканях надпочечников, кишечника, носоглотки, уха, гортани, глазницы, печени, желчного пузыря, желчных протоков, слюнных желез, селезенки, мочеиспускательного канала, полового члена, в брюшине, нервах. Этим можно объяснить сравнительно редкую эктопическую локализацию меланом в перечисленных органах.

Согласно концепции М. Ф. Глазунова, меланома — порочно развитая эмбриональная нейроэктодермальная часть эктодермы. Нейроэктодермальное происхождение меланобластов и их способность продуцировать нерастворимые полифеноловые вещества типа хромогена, химически близкого адреналину, позволили Массону (P. Masson) отнести меланому к так называемой цитокринной меланогенной системе. Взгляд на невус как на источник развития меланомы очень популярен, однако существуют меланомы и без всякой связи с родимыми пятнами. Определенный интерес вызывает выдвинутая Гордоном (M. Gordon) генетическая концепция возникновения меланомы, особенно четко продемонстрированная им на гибридных рыбах.

Случаи врожденной меланомы были описаны неоднократно, но до настоящего времени не решен вопрос о происхождении таких меланом. Допускается возможность интраплацентарной передачи опухоли. Предрасполагающим моментом для роста опухоли считают травму. Этиологической связью меланомы с гормональными факторами объясняют доброкачественное течение опухоли до периода полового созревания с последующим резким озлокачествлением или особенно обширное метастазирование меланомы в период беременности.

Иногда первичную локализацию меланомы установить невозможно. Это объясняется тем, что первичная опухоль при появлении первых метастазов не только перестает расти, но иногда подвергается обратному развитию, вплоть до полного исчезновения.



Макроскопически меланома кожи и слизистых оболочек представляется в виде узелка, пигментированного в различной степени, мягкой консистенции, с легко изъязвляющейся поверхностью (цветн. рис. 3). Характерен вид меланомы глаза (см. ниже Злокачественная меланома глаза).

меланома кишечника
Рис. 5. Множественные узлы меланомы в кишечнике

Развивающиеся в оболочках головного и спинного мозга меланомы набухают, утолщаются, плотным футляром окружают вещество мозга, инфильтрируя субдуральные пространства и твердую мозговую оболочку. Цвет этих опухолей темно-коричневый или черный. Преимущественная локализация меланомы кишечника — прямая кишка или тонкий кишечник. В прямой кишке меланома располагается в ампулярной части и имеет форму полипа, сидящего на ножке; полип этот мягкой консистенции, легко изъязвляется. В тонком кишечнике опухоль может быть как единичная, так и множественная (цветн. рис. 5), в последнем случае она напоминает по внешнему виду полипоз. Окраска полипов широко варьирует. При эктопической локализации меланома не имеет характерной макроскопической картины и чаще всего беспигментная (так называемая ахроматическая меланома).

Микроскопическая структура меланомы очень вариабельна. В основном различают два типа структуры. Первый: опухоль представлена веретенообразными клетками, группирующимися в пучки, переплетающиеся между собой. Среди клеток попадаются гигантские с крупными ядрами (одним или несколькими), с большим количеством митозов. Часты кровоизлияния и некрозы. Строма опухоли состоит, как правило, сплошь из сосудов, разделенных тонкими аргирофильными мембранами. Морфологическое сходство этого типа опухоли с саркомой послужило поводом называть такие меланомы «меланосаркомами». Если строма развита сильно (что наблюдается крайне редко), то говорят о фибромеланосаркоме. Второй тип микроскопической структуры меланомы характеризуется обилием клеток кубической, овальной или округлой формы с гиперхромными ядрами, со множественными митозами и гигантскими многоядерными клетками, содержащими яркую эозинофильную цитоплазму. Иногда такие клетки располагаются ветвящимися тяжами и имеют альвеолярное строение, иногда по строению напоминают эндокринные железы. Строма развита крайне слабо. Гистологически меланомы подобной структуры напоминают рак, вследствие чего возник термин «меланокарцинома». В некоторых случаях, когда клетки опухоли образуют
трабекулы, а строма представлена в основном кровеносными сосудами, возникают палисадообразные и розеточные структуры, напоминающие параганглиомы. В юношеской меланоме можно обнаружить множество своеобразных овальных или звездчатых гигантских клеток с ацидофильной цитоплазмой, содержащей пузырьковидные ядра неправильной формы. Массон описывает концентрацию хроматина в окружности ядрышек и образование лучистоподобных фигур в ядре, которые он считает настолько специфичными для меланом, что предлагает иметь их в виду при дифференциальной диагностике ахроматических меланом.

Часто в структуре меланом. сочетаются элементы меланосаркомы и меланокарциномы (так называемые смешанные опухоли). Количество меланина в опухолевых клетках значительно варьирует. В одних случаях они совершенно лишены его — амеланотическая, или ахроматическая, меланома, в других — количество его колеблется от нескольких буроватых зернышек до глыбчатой массы черного пигмента, занимающего всю цитоплазму клетки. Независимо от количества меланина в клетках опухоли реакция с 3-4-диоксифенилаланином (ДОПА-реакция), выявляющая промеланин в цитоплазме, всегда положительна; это означает, что опухолевые клетки не утрачивают свойства вырабатывать меланин, хотя не всегда его обнаруживают. Количество клеток, содержащих пигмент, варьирует не только в меланомах различной гистологической структуры, но и в различных участках одной и той же опухоли и в различных метастатических узлах. Иногда сами клетки представляются ахроматическими, тогда как количество меланина в строме опухоли значительно (например, при меланоме кожи).

Для меланом характерно раннее и обширное метастазирование, однако иногда разрыв между образованием первичного очага и генерализацией процесса достигает десятка лет.

Размеры метастатических очагов обратно пропорциональны их количеству. При появлении новых метастазов рост старых метастатических очагов может замедлиться или вовсе прекратиться. Метастазы меланом имеют, как правило, лимфо- и гематогенный, реже имплантационный характер. По частоте локализации метастазов на первом месте стоят регионарные лимфатические узлы, печень, легкие, кожа, кости, головной мозг.

По консистенции метастатические узлы могут быть плотными и мягкими. Плотные узлы обычно темно-коричневого и черного цвета (чаще в печени); мягкие — светлее, пятнистые, иногда белые. Гистологически метастазы могут быть типа меланосаркомы или меланокарциномы, нередко смешанными.

Гистологический диагноз меланомы, содержащей большое количество пигмента, обычно не труден; при ахроматической меланоме требуется дифференциальная диагностика. Отличительными особенностями меланомы являются: радиарное расположение хроматина в ядрах; высокая активность тирозиназы в клетках меланомы, определяющая степень злокачественности опухоли; наличие в клетках опухоли оксидазы, при помощи которой хроматин, вырабатываемый меланобластами, превращается в меланин. Менее постоянным признаком является желтая флюоресценция клеток опухоли при исследовании при помощи флюоресцентного микроскопа. Диагностическое и прогностическое значение может иметь пролиферативная клеточная реакция в участке роста первичного опухолевого очага, интенсивность которой иногда параллельна степени его озлокачествления.

Ниже приводится описание клинической картины двух наиболее часто встречающихся видов меланом: злокачественных меланом кожи и глаза. Описание остальных видов меланом — см. статьи, посвященные отдельным органам.