Миндалины

Миндалины — значительные скопления лимфаденоидной ткани в треугольных нишах между передними и задними дужками мягкого неба (небные миндалины), на задне-верхней стенке носоглотки (глоточная, или 3-я, миндалина), на корне языка (язычная миндалина). Кроме миндалин, лимфаденоидная ткань разбросана в разных местах слизистой оболочки глотки, образуя вместе с миндалинами защитный барьер под названием глоточное лимфаденоидное кольцо Пирогова — Вальдейера (рис.). Величина небных миндалин различная — от размеров миндального зерна до грецкого ореха, на поверхности их имеются многочисленные отверстия и карманы, называемые лакунами или криптами. Глоточная, или 3-я, миндалина в детском возрасте часто находится в состоянии гипертрофии (см. Аденоиды).


Глоточное лимфаденоидное кольцо Пирогова — Вальдейера: 1 — язычная миндалина; 2 — небная миндалина; 3 — носоглоточная (глоточная) миндалина; 4— скопление лимфаденоидной ткани у глоточных устьев слуховой трубы.

Основой миндалин является тонкосетчатая соединительная ткань, которую инфильтрирует большое количество лимфоцитов, местами образующих шаровидные   скопления — фолликулы,  в более светлых центрах которых происходит размножение клеток и обезвреживание инфекционно-токсических веществ, попадающих на слизистую оболочку глотки.



При исследовании небных миндалин, кроме осмотра их (обязательно при искусственном хорошем освещении), применяют еще зондирование лакун миндалин и осторожное выдавливание их патологического содержимого, которое в случае необходимости подвергают цитологическому и микробиологическому исследованию.

Патология. Гипертрофия небных миндалин часто сочетается с гипертрофией глоточной миндалины. В гипертрофированных небных миндалинах у детей воспалительные изменения в большинстве случаев отсутствуют. В тех случаях, когда гипертрофированные небные миндалины являются некоторым механическим препятствием для нормального дыхания, приема пищи и речеобразования, пробуют применять общеукрепляющее лечение (витамины, климатическое лечение), а в случае неуспеха прибегают к частичному удалению их — тонзиллотомии (см.).

Острые и хронические воспаления миндалин — см. Ангина, Тонзиллит.

глоточное лимфаденоидное кольцо
Рис. 1. Глоточное лимфаденоидное кольцо: 1 — язычная миндалина; 2 — небная миндалина; 3 — носоглоточная (глоточная) миндалина; 4 — трубная миндалина; 5 — боковые валики; 6 — рассеянные лимфатические фолликулы в слизистой оболочке задней стенки глотки.

Миндалины (tonsillae, amygdalae — миндальный орех) — крупные скопления лимфаденоидной ткани, заложенные в отдельных участках слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Небные миндалины (tonsillae palatinae), похожие по форме на миндаль, располагаются между небными дужками; в своде носоглотки — глоточная, или носоглоточная, миндалина (tonsilla pharyngea; синоним третья миндалина, или миндалина Лушки); в корне языка — язычная миндалина (tonsilla lingualis; синоним четвертая миндалина). Меньшие скопления лимфаденоидной ткани лежат у носоглоточных отверстий слуховых труб (евстахиевых) — трубные миндалины (tonsillae tubariae); в грушевидных синусах у входа в гортань, в ложных голосовых связках и гортанных желудочках образуются иногда гортанные миндалины (tonsillae laryngis); в боковых отделах задней стенки глотки — так называемые боковые валики. Все эти скопления лимфаденоидной ткани образуют вместе с рассеянными в слизистой оболочке глотки единичными и групповыми лимфатическими фолликулами глоточное лимфаденоидное кольцо Вальдейера (рис. 1). Это кольцо является частью единого периферического лимфаденоидного (фолликулярного) аппарата, находящегося в слизистых оболочках и представляющего часть общей лимфатической системы.



Анатомия. Небные миндалины лежат в так называемых тонзиллярных нишах (sinus tonsillaris) — треугольных пространствах между небными дужками и корнем языка. Величина их колеблется у взрослого: в вертикальном направлении—15—30 мм, в передне-заднем — 15—20 мм, в поперечном—12—20 мм. Кнаружи от миндалины, между нею и верхним сжимателем глотки, лежит слой рыхлой паратонзиллярной клетчатки, продолжающейся кверху в мягкое небо и книзу до основания языка. Свободная поверхность миндалин, обращенная к зеву, неровная, как бы изрыта устьями многих (8—20) слепых каналов-лакун (крипт), пронизывающих толщу миндалины и открывающихся на ее свободной поверхности различной формы отверстиями — от 1 до 3—4 мм. Лакуны могут быть прямыми, но чаще они извилисты, ветвисты и сообщаются между собой. Зевная поверхность миндалины и лакуны выстланы многослойным плоским эпителием. Наружная поверхность миндалины, обращенная к боковой стенке глотки, покрыта слоем плотной соединительной ткани. Эта псевдокапсула небной миндалины является частью щечно-глоточной фасции.

Небные миндалины могут быть свободными и выступать в просвет зева, иногда они спрятаны и как бы ущемлены в небных дужках. По величине миндалины условно можно разделить на три степени: 1) не выходящие за край задней небной дужки; 2) более или менее выходящие за край задней небной дужки и 3) доходящие или приближающиеся к срединной плоскости. Миндалины бывают иногда выпуклыми, иногда плоскими. Может встречаться хорошо развитая небная долька, глубоко заходящая в мягкое небо, или добавочная внутринебная миндалина с глубокой ветвистой лакуной — синус Туртюаля. От нижнего отдела передней небной дужки отходит различно выраженная складка слизистой оболочки — треугольная складка Гиса, часто создающая препятствие для опорожнения лакун этой части миндалины. Анатомические варианты — см. рис. 2.

анатомические варианты небных миндалин
Рис. 2. Анатомические варианты небных миндалин: 1 — свободная выступающая в зев миндалина; 2 — устье добавочной миндалины; 3 — добавочная небная миндалина; 4 — синус Туртюаля; 5 — мышечная стенка ложа миндалины; 6 — псевдокапсула миндалины; 7 — треугольная складка Гиса; 8 — миндалина, ущемленная в небных дужках; 9 — большая небная долька; 10 — небный карман.

схема кровоснабжения небной миндалины
Рис. 3. Схема кровоснабжения небной миндалины: 1 — a. carotis ext.; 2 — a. maxillaris; 3 — a. palatina descendens; 4 — a. pharvngea ascendens; 5 — a. palatina ascendens; 6 — a. facialis; 7—a. lingualis; 8 — a. thyreoidea sup.; 9 — a. carotis communis; 10 — a. carotis int.

Небные миндалины снабжаются кровью обычно несколькими артериальными веточками (aa. tonsillares) из системы наружной сонной артерии, реже — внутренней сонной артерии, а также от восходящей небной, восходящей глоточной, нисходящей небной, лицевой, язычной, непосредственно от наружной сонной и даже одновременно из двух или трех артерий (рис. 3). Вены небных миндалин сопровождают артерии, проходят через псевдокапсулу, образуют сплетение на латеральной поверхности миндалины и вливаются в крыловидное венозное сплетение. Приводящих лимфатических сосудов миндалины не имеют. Отводящие лимфатические сосуды выходят на латеральную поверхность миндалины и образуют переднее и заднее сплетения. От последнего отводящие лимфатические сосуды идут к передне-верхней группе глубоких шейных лимфатических узлов и прежде всего к лимфатическому узлу (иногда к 2—5), лежащему на месте впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную. Иннервация небных миндалин весьма сложна и осуществляется тройничным, языкоглоточным, блуждающим, язычным и симпатическим нервами.