Одонтогенные опухоли

Одонтогенные опухоли — новообразования, возникающие в челюсти из формирующих зубы тканей. К ним относят редко встречающиеся опухоли: адамантиному (из клеток, образующих эмаль зуба), одонтому (из различных зубных тканей) и цементому (по типу цемента зубов), а также зубную кисту (см.).

Одонтогенные опухоли развиваются в толще челюсти, чаще нижней. При этом появляется деформация челюсти в виде выбухания ее или асимметрия лица, особенно при адамантиномах, которые обычно развиваются в нижней челюсти у ее угла и выпячиваются кнаружи. Слизистая оболочка длительно остается неизмененной. В некоторых случаях может быть смещение зубного ряда, редко — расшатывание зубов. Возможно злокачественное превращение адамантином, что проявляется более быстрым ростом и прорастанием в окружающие ткани. Метастазы наблюдаются редко.

Одонтогенные опухоли растут медленно, но, когда достигают больших размеров, возникает затруднение при открывании рта и глотании; они истончают челюсть, могут образовываться свищи и возникать патологические переломы челюсти. При ощупывании опухоли иногда определяется хруст как бы пергаментной бумаги, который указывает на истончение костной ткани. Болевых ощущений обычно нет.

К одонтогенным опухолям близок эпулис (см.) — фиброзное образование на слизистой оболочке челюсти. На эмалевом покрове зубов иногда наблюдаются выбухания в виде одного или нескольких узелков — адамантома (порок развития зуба, но не одонтогенная опухоль).

Лечение одонтогенных опухолей — хирургическое; больной с подозрением на О. о. должен быть направлен к стоматологу.

Одонтогенные опухоли (греч. odous, odontos — зуб; genesis — возникновение, развитие) — новообразования челюстей, возникновение которых связано с развитием зубной системы. К одонтогенным опухолям относят фолликулярные кисты челюстей, адамантиномы, одонтогенные фибромы, цементомы, одонтомы.

Адамантинома (синоним: адамантобластома, амелобластома) — сравнительно редкая доброкачественная медленно растущая эпителиальная опухоль, развивающаяся преимущественно в области больших коренных зубов, угла и ветви нижней челюсти. Наблюдается в большинстве случаев у лиц старше 20—25 лет, несколько чаще у женщин. Полагают, что адамантинома может развиться из эпителия зачатка зуба, из эмалевого органа или в результате врастания эпителия десны в подлежащие ткани.

Макроскопически адамантиномы принято разделять на плотные (adamantinoma solidum) и кистозные (adamantinoma cysticum). Первые представляют собой образования эластической консистенции, на разрезе имеют вид губчатой грязно-серой или красновато-коричневой ткани с небольшими полостями в отдельных участках. Кистозные адамантиномы состоят из нескольких полостей различной величины; иногда имеется одна большая полость. В большинстве случаев полости в опухоли выполнены прозрачной желтоватой жидкостью, иногда сметаноподобной беловатой или коричневатой массой, содержащей в небольшом количестве кристаллы холестерина. При микроскопическом исследовании (рис. 1) обнаруживают своеобразные разрастания ветвящихся тяжей эпителия, заложенные в фиброзной строме, по периферии которых находят клетки цилиндрического эпителия, напоминающие адамантобласты (клетки зубного зачатка, образующие эмаль). В центральных отделах ячейки опухоли клетки имеют звездчатую и вытянутую форму, напоминают строение пульпы эмалевого органа. В единичных случаях описаны малигнизация и появление метастазов адамантиномы.

Клинические симптомы адамантиномы в значительной степени напоминают проявления челюстных кист. Прогрессирующий рост адамантиномы в толще челюсти приводит к равномерному утолщению ее участка или к появлению сливающихся друг с другом выбуханий. Истонченная кость, расположенная в области опухоли, пружинит при надавливании, иногда ощущается пергаментный хруст. Можно наблюдать смещение зубов в области новообразования. Иногда на поверхности опухоли возникают отпечатки зубов-антагонистов, реже — язвы.

После нерадикально произведенного оперативного вмешательства адамантинома рецидивирует. Наиболее эффективное лечение — резекция участка челюсти в пределах здоровых тканей. Для сохранения непрерывности нижней челюсти целесообразно оставить в области образуемого при оперативном вмешательстве дефекта мостик из костной ткани. При невозможности проведения радикального вмешательства может быть произведена операция типа цистэктомии с тщательным выскабливанием и высверливанием бором всех мелких выростов, внедряющихся в стенки костной полости.



Одонтогенная фиброма — своеобразная разновидность внутрикостных фибром челюстей. Встречается очень редко, у лиц молодого и среднего возраста, преимущественно в области тела, иногда угла нижней челюсти. Полагают, что одонтогенные фибромы генетически связаны с тканями зубного зачатка; у взрослых эта опухоль может развиваться из перицемента. Макроскопически одонтогенная фиброма представляет собой образование округлых очертаний серовато-белой окраски, хорошо отделяющееся от окружающей костной ткани. При микроскопическом исследовании обнаруживают бедную клетками фиброзную ткань, среди которой располагаются тяжи или островки из клеток зубообразовательного эпителия. Отдельные участки опухоли могут иметь более рыхлое строение и содержать значительное количество клеток. Иногда наблюдают слизистое перерождение участков опухоли.

Медленно увеличиваясь в размерах, не вызывая каких-либо патологических ощущений, фиброма приводит к утолщению ограниченного участка челюсти. Наблюдают смещение зубов, а также рассасывание их корней. При прорастании на наружную или внутреннюю поверхность челюсти опухоль пальпируется в виде округлых выбуханий плотно-эластической консистенции.

Лечение — удаление опухоли.

Цементомa (cementoma) — своеобразная, не часто встречающаяся соединительнотканная опухоль, обладающая цементопластическими свойствами, наблюдается главным образом на нижней челюсти, обычно у лиц в возрасте около 20 лет, чаще у женщин. Макроскопически цементома представляет собой образование костной консистенции, расположенное в области корней одного или нескольких зубов, ограниченное капсулой. Иногда цементома бывает умеренно плотной, беловатого цвета на разрезе и содержит лишь отдельные обызвествленные участки. При микроскопическом исследовании обнаруживают
(в различных количественных соотношениях) так называемые цементиклы, вкрапленные в костную ткань. Отмечается рассасывание корней зубов и отложение на месте резорбированных участков масс цемента.

Клинические проявления не характерны, некоторые больные обращаются по поводу утолщения участка челюсти, иногда болезненного при надавливании. Опухоль растет медленно, в большинстве случаев ее обнаруживают случайно при рентгенографии, произведенной по поводу какого-либо заболевания зубов или челюсти. В отдельных случаях в окружности цементомы в результате наличия кариозных зубов или повреждения покрывающих альвеолярный отросток мягких тканей могут развиться воспалительные явления.

При наличии цементомы, увеличивающейся в размерах или вызывающей боли, а также осложненной воспалительными явлениями, показано оперативное вмешательство — удаление и тщательное выскабливание костной полости.

Одонтома (odontoma) развивается из комплекса зубообразовательных тканей эпителиальной и мезенхимальной природы. В зависимости от степени дифференцировки входящих в их состав тканей различают одонтомы мягкие (амелобластофибромы) и твердые. Первые состоят из недифференцированных, беспорядочно расположенных тканей эмалевого органа и зубного сосочка, вторые — из конгломерата высокодифференцированных зрелых тканей зуба.

Мягкая одонтома встречается редко, развивается преимущественно в молодом возрасте, в период формирования и роста постоянных зубов. Макроскопически представляет собой образование плотно-эластической консистенции, на разрезе светло-серой окраски с отдельными более светлыми участками. Микроскопически паренхима опухоли представлена эпителиальными комплексами и тяжами (сходными с наблюдающимися в ткани адамантиномы), между которыми располагаются соединительнотканные элементы стромы опухоли, напоминающие строение сосочка зубного зачатка. Клинические проявления напоминают симптомы других доброкачественных опухолей толщи челюсти, иногда же мягкая одонтома сходна по течению со злокачественной опухолью. Рецидивирует при нерадикальном оперативном вмешательстве. Иногда наблюдается озлокачествление. Лечение — резекция пораженного участка челюсти.

Твердые одонтомы обнаруживаются одинаково часто в области верхней и нижней челюсти у лиц обоего пола, в большинстве случаев в возрасте после 20 лет. Макроскопически различают сложные твердые одонтомы (в состав которых входят элементы нескольких зубов) и простые (имеющие вид более или менее деформированного зуба; к ним же относятся пародонтомы). Обычно одонтомы окружены фиброзной капсулой. Выделяют также кистозные одонтомы (в стенке кисты обнаруживают твердые ткани зуба или в просвет кисты вдается участок твердой одонтомы). Микроскопически в твердых одонтомах могут обнаруживаться все ткани зуба (эмаль, дентин, цемент, пульпа), а также перицемент и костная ткань. Часто преобладает дентин (нормальный или измененный). Нередко эмаль бывает расположена внутри одонтомы.

При твердой одонтоме значительных размеров наблюдают утолщение участка альвеолярного отростка или челюсти. Иногда возникают воспалительные явления, особенно при нарушении целости мягких тканей, покрывающих опухоль. В некоторых случаях имеет место так называемое прорезывание одонтомы. Обычно это новообразование диагностируется случайно, когда возникают затруднения во время операции удаления зуба или корня, являющегося частью одонтомы. Одонтому часто обнаруживают случайно и при рентгенографии челюсти.

Удаление твердых одонтом проводят по типу операции выдалбливания зуба, при этом необходимо тщательно выскоблить острой ложкой и капсулу, окружающую новообразование. См. также Челюсти (опухоли).   

Рентгенодиагностика. Рентгенологическая картина фолликулярной кисты, одонтомы и адамантиномы различна. Фолликулярная киста вызывает в альвеолярном отростке и в теле челюсти отчетливо выраженное просветление тени костного вещества в виде различной величины (от 1 до 5 и более см) участка с гладкими контурами. При больших размерах опухоли наблюдают вздутие истонченного коркового слоя челюсти. Как правило, в полость кистозного просветления обращена коронка задержанного и неправильно расположенного зуба (рис. 2). В редких случаях фолликулярная киста может развиваться и при отсутствии задержанного зуба. В этом случае она приобретает сходство с радикулярной кистой, но, в отличие от последней, имеет большие размеры и не связана с верхушкой корня кариозного зуба.

Одонтома характеризуется наличием очага разрежения костной ткани альвеолярного отростка и тела челюсти, окруженного хорошо выраженной полосой склерозированной кости. На фоне этого очага разрежения, имеющего неправильно округлую форму, видны интенсивные беспорядочно сформированные зачатки задержанных и сверхкомплектных неразвившихся зубов. Соответственно положению одонтомы зубы в альвеолярном ряду отсутствуют. Верхушки корней соседних с одонтомой зубов частично резорбируются (рис. 3).

Рентгенологическая картина адамантиномы выражается наличием многокамерного кистозного разрежения, занимающего обычно тело нижней челюсти и ее восходящую ветвь. Адамантинома задержанных зубов или их зачатков не содержит. Картину многокамерности создают костные перекладины, вдающиеся от стенок кисты в ее полость. Истонченный корковый слой кости вздут (рис. 4). Рентгенологическая картина адамантиномы требует дифференциации с гигантоклеточной опухолью и с местным проявлением гиперпаратиреоидной остеодистрофии. В первом случае при однократном рентгенологическом исследовании дифференциальный диагноз основывается на данных биопсии, во втором же случае диагноз уточняют рентгенологическим исследованием других костей. При гиперпаратиреоидной остеодистрофии поражение костей множественное, адамантинома же всегда одиночное заболевание. В редких случаях адамантинома может подвергаться злокачественному превращению, что рентгенологически устанавливают по нарушению целости коркового слоя и по наличию других признаков злокачественной опухоли кости (веерообразные периостальные наложения, разрушение костных перекладин внутри кисты).

Рис. 1. Адамантинома — одна из ячеек опухоли (схематично).
Рис. 2. Фолликулярная киста левой половины нижней челюсти. Резко выраженное вздутие истонченного коркового слоя тела и восходящей ветви нижней челюсти. Задержанный и неправильно расположенный третий большой коренной зуб, обращенный коронкой в сторону центра кисты.
Рис. 3. Одонтома нижней челюсти слева в области отсутствующего 8-го зуба и а области корня 7-го зуба. Большой участок разрежения, окруженный четкими границами уплотненной костной ткани. На фоне разрежения — отдельные плотные участки — зачатки несформировавшихся зубов. Вздутие нижнего края челюсти.
Рис. 4. Адамантинома тела и восходящей ветви нижней челюсти, костное вещество которой замещено множественными участками разрежения — многокамерное кистозное разрежение.