Промежность

Промежность ограничена спереди углом, образованным лобковыми костями, сзади — вершиной копчика, снаружи — седалищными буграми, составляет дно таза (рис. 1 и 2). В акушерстве промежностью называют пространство между задней спайкой больших половых губ и заднепроходным отверстием. Промежность имеет форму ромба; линией, соединяющей седалищные бугры, делится на два треугольника: передний — моче-поло-вой, через который у женщин проходит мочеиспускательный канал и влагалище, у мужчин — мочеиспускательный канал, и задний — анальный (заднепроходный) треугольник, через который проходит прямая кишка.

мужская промежность
Рис. 1. Мышцы и фасции мужской промежности (слева фасции удалены): 1 — луковично-губчатая мышца; 2 — седалищно-пещеристая мышца; 3 — мочеполовая диафрагма; 4 — поверхностная поперечная мышца промежности; 5 — мышца, поднимающая задний проход; 6 — большая ягодичная мышца; 7 — задний проход; 8 — заднепроходно-копчиковая связка; 9 — копчик; 10 — наружный сфинктер заднего прохода; 11 — ягодичная фасция; 12 — нижняя фасция диафрагмы; 13 — седалищно-прямокишечная ямка; 14 — седалищный бугор; 15 — широкая фасция; 16 — поверхностная фасция промежности.

женская промежность
Рис. 2. Мышцы и фасции женской промежности (слева фасции удалены): 1 — головка клитора; 2 — седалищно-пещеристая мышца; 3 — верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 4 — нижняя фасция мочеполовой диафрагмы; 5 — глубокая поперечная мышца промежности; 6 — поверхностная поперечная мышца промежности; 7 — задний проход; 8 — наружный сфинктер заднего прохода; 9 — крестцовобугровая связка; 10 — большая ягодичная мышца; 11 — крестцово-остистая связка; 12 — мышца, поднимающая задний проход; 13 — заднепроходно-крестцовая связка; 14 — ягодичная фасция; 15 — нижняя фасция диафрагмы таза; 16 — луковично-губчатая мышца; 17 — вход во влагалище; 18 — поверхностная фасция промежности; 19 — наружное отверстие мочеиспускательного канала.


У женщин промежность значительно короче, чем у мужчин. Мочеполовой треугольник у мужчин представляет собой плотно натянутую мышечно-фасциальную пластинку, образованную сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей промежности, покрытыми фасциями. Поэтому у них при переломах таза нередко происходит разрыв мочеиспускательного канала. У женщин ткани мочеполового треугольника более податливы, разрывы редки.

Кожа промежности тонкая, пигментирована и малоподвижна, подкожная клетчатка и поверхностная фасция более развиты кзади, где залегает наружный сфинктер заднего прохода. Глубже располагается собственная фасция, покрывающая три мышцы, расположенные в виде треугольников с обеих сторон: седалищно-пещеристую, луковично-губчатую и поверхностную поперечную мышцы промежности. Под собственной фасцией располагаются пещеристые и губчатые тела полового члена. Мочеполовой треугольник, затянутый мочеполовой диафрагмой, сзади соединяется с заднепроходным сфинктером, образуя по средней линии сухожильный центр промежности, являющийся границей между заднепроходным и мочеполовым отделами. Наиболее крупная — парная мышца, поднимающая задний проход, вместе с копчиковыми мышцами и фасциями образует диафрагму таза. Сосуды этой области отходят от ствола внутренней срамной артерии, нервы — от внутреннего срамного нерва.

Промежность (perineum) — совокупность тканей, расположенных между заднепроходным отверстием и наружными половыми органами в сагиттальной плоскости и между седалищными буграми во фронтальной. Под акушерской промежностью понимают пространство между задней спайкой срамных губ и анальным отверстием. В более широком смысле под областью промежности (regio perinealis) понимают всю область тазового выхода, закрытую подвижной мышечно-фасциальной пластинкой — тазовой диафрагмой (diaphragma pelvis).

Анатомия. Костными границами промежности являются: спереди — угол между лобковыми костями, сзади — верхушка копчика, а с боков — седалищные бугры (рис. 1 и 2).


Рис. 1. Мужская промежность и смежные с ней области: 1— reg. glutea; 2 — reg. pudendalis (BNA); 3 — reg. urogenitalis (BNA); 4 — reg. perinealis (BNA); 5 — reg. analis; 6 — reg. sacralis.


Рис. 2. Женская промежность и смежные с ней области: 1— reg. pudendalis (BNA); 2 — reg. perinealis (BNA); 3 — reg. glutea; 4 — reg. sacralis; 5 — reg. analis; 6— reg. urogenitalis (BNA).

При разведенных бедрах промежность имеет форму ромба. Поперечная линия, проведенная по середине ромба между седалищными буграми, делит этот ромб на два треугольника: задний (прямокишечный), или заднепроходную область (regio analis), и передний (мочеполовой), или мочеполовую область (regio urogenitalis); кпереди от нее находится срамная область (regio pudendalis). Через прямокишечный треугольник проходит прямая кишка. Через мочеполовой треугольник у женщин проходят влагалище и мочеиспускательный канал, у мужчин — только мочеиспускательный канал.



Мочеполовой треугольник выполнен мочеполовой диафрагмой (diaphragma urogenitale). Она представляет собой мышечную пластинку, занимающую угол между лобковыми костями. У женщин эти кости развернуты больше, чем у мужчин. В патологических случаях мочеполовая диафрагма становится податливой и не удерживает внутренностей, в результате чего возникает, например, выпадение матки.

Различают образования собственно промежности (мышцы, фасции, жировые подушки по обеим сторонам прямой кишки), связанные с ней (ножки пещеристых тел полового члена, луковица губчатого тела мочеиспускательного канала, бульбо-уретральные железы), и образования, частично находящиеся в составе промежности или только проходящие через нее (мочеиспускательный канал, прямая кишка, сосуды и нервы наружных половых органов, влагалище).

мышцы и фасции мужской промежности
Рис. 3. Мышцы и фасции мужской промежности (вид снизу; слева фасции удалены): 1 — m. bulbospongiosus; 2 — m. ischiocavernosus; 3 — diaphragma urogenitale; 4 — m. transversa perinei superticialis; 5 — m. levator ani; 6 — m. gluteus max.; 7 — anus; 8 — lig. anococcygeum; 9 — os coccygis; 10 — m. sphincter ani ext.; 11 — fascia glutea (BNA); 12 — fascia diaphragmatis pelvis inf.; 13 — fossa ischiorectalis; 14 — tuber ischiadicum; 15 — fascia lata; 16 — fascia superficialis perinei.

мышцы и фасции женской промежности
Рис. 4. Мышцы и фасции женской промежности (снизу слева фасции удалены): 1 — glans clitoridis; 2 — m. ischiocavernosus; 3 — fascia diaphragmatis urogenitalis inf. (membrana perinei); 4 — fascia diaphragmatis urogenitalis sup.; 5 — m. transversus perinei profundus; 6 — m. transversus perinei superficialis; 7 — anus; 8 — m. sphincter ani ext.; 9 — lig. sacrotuberale; 10 — m. gluteus max.; 11 — lig. sacrospinale; 12 — m. levator ani; 13 — lig. anococcygeum; 14 — fascia glutaea (BNA); 15 — fascia diaphragmatis pelvis; 16 — m. bulbospongiosus; 17 — orificium vaginae (BNA); 18 — fascia superficialis perinei; 19 — ostium urethrae ext.

Тазовая диафрагма (рис. 3 и 4) состоит из двух парных мышц: мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и копчиковой (m. coccygeus). Мышца, поднимающая задний проход,— парная тонкая пластинка треугольной формы, замыкает снизу полость таза, образуя вместе со своей парой подобие воронки, узкое место которой обращено к срединной линии и книзу. Начинается от сухожильной дуги (arcus tendineus fasciae pelvis), которая тянется вдоль боковой стенки малого таза от симфиза до седалищной ости. Пучки мышцы конвергируют, часть их обходит прямую кишку сзади и образует с пучками противоположной стороны петлю. Остальные пучки направляются вниз, назад и медиально, охватывают с латеральной стороны предстательную железу (у женщин мочевой пузырь и влагалище) и прямую кишку и частично переплетаются с мускулатурой этих органов. Миновав прямую кишку, большая часть пучков мышцы оканчивается у копчика; заднепроходно-копчиковой связкой (lig. anococcygeum) они прикрепляются к его верхушке и боковым краям, а также к передней крестцово-копчиковой связке (lig. sacrococcygeum ventrale). Мышца укрепляет фиброзную часть тазовой диафрагмы, поднимает дно таза, тянет заднепроходную часть прямой кишки вперед и вверх, прижимает ее заднюю стенку к передней и помогает наружному и внутреннему сфинктерам сжимать ее; у женщин, кроме того, притягивает заднюю стенку влагалища к передней и вместе с луковично-пещеристой мышцей (m. bulbospongiosus) суживает вход во влагалище Иннервация промежности — ветви III и IV нижних крестцовых нервов (из копчикового сплетения).

Копчиковая мышца (m. coccygeus) начинается от седалищной ости и, веерообразно расширяясь, идет к боковому краю I— II нижних крестцовых и II—III копчиковых позвонков; она тесно связана с крестцово-остистой связкой (lig. sacrospinale). Имеет большое значение в связи с вертикальным положением человеческого тела: вместе с этой связкой и с крестцово-бугорной связкой (lig. sacrotuberale) принимает участие в удержании крестца по отношению к безымянным костям. Иннервация та же, что и у предыдущей.

Наружный сфинктер заднепроходного отверстия (m. sphincter ani externus) непарный, плоский, окружает кольцом прямую кишку и заднепроходное отверстие. Вместе с внутренним сфинктером и мышцей, поднимающей задний проход, плотно сжимает заднепроходное отверстие.

Мочеполовая диафрагма также образована несколькими мышцами.

Сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae) кольцеобразно окружает перепончатую часть мочеиспускательного канала; к периферии волокна расходятся радиально и прикрепляются к лонным костям. Обособленное сокращение радиальных волокон раскрывает сжатый канал.

Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) парная, имеет вид тонкой пластинки. Начинается на нижних ветвях седалищной и лонной костей; волокна мышцы переплетаются по средней линии с аналогичными волокнами противоположной стороны, образуя шов. В верхней части мочеполового треугольника медиальные концы волокон обеих мышц вплетаются в сфинктер мочеиспускательного канала.

Поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы связаны с наружными половыми органами. Мышечные элементы у женщин развиты значительно слабее, чем у мужчин. У женщин имеется только мышца, окружающая влагалище (m. bulbospongiosus, s. constrictor cunni). У мужчин различают луковично-пещеристую, седалищно-пещеристую и поверхностную поперечную мышцы промежности (mm. bulbospongiosus, ischiocavernosus et transversus perinei superficialis).

Тазовая фасция (fascia pelvis) — продолжение фасции поперечной мышцы живота, покрывает верхнюю поверхность тазовой диафрагмы. Уплотненная часть тазовой фасции — верхняя фасция тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis superior), покрывающая изнутри мышцу, поднимающую задний проход, может пассивно противостоять давлению тазовых внутренностей. По бокам симфиза в направлении мочевого пузыря и предстательной железы тазовая фасция утолщена и называется фасцией предстательной железы (fascia prostatae).

По обеим сторонам нижней части прямой кишки на внешней поверхности мышцы, поднимающей задний проход, находятся значительные выемки — седалищно-прямокишечные ямки (fossae ischiorectales), обусловленные наклонной воронкообразной формой этой мышцы. Снаружи эти ямки ограничены бугром и ветвями седалищной кости вместе с апоневрозом внутренней запирательной мышцы. Кроме жировой клетчатки, здесь находятся сосуды и нервы промежности.

Поверхностная фасция промежности (fascia superficialis perinei) делится на поверхностную и глубокую пластинки, покрывающие мышцы мочеполовой диафрагмы.

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior) находится между укрепленными на ней тремя пещеристыми телами полового члена и примыкающими к ним мышцами.

Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) покрывает сверху глубокую поперечную мышцу промежности и сфинктер мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение промежности осуществляется из внутренней срамной артерии (a. pudenda interna). Одноименные вены сопровождают артерии. Отток лимфы происходит в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация промежности — срамной нерв (n. pudendus), а также промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (rr. perineales n. cutaneus femoris posterior).