При исследовании спермы мужчин, состоящих в бесплодном браке, кроме спермиев, можно встретить и другие форменные элементы.
1. Разнообразные клетки цилиндрического и плоского эпителия.
2. Эритроциты и лейкоциты. Лейкоциты в эякуляте обычно теряют зернистость и контурность, набухают и становятся несколько больше. Наличие в эякуляте 8— 10 лейкоцитов в поле зрения свидетельствует о воспалительном процессе в половых железах или выводящих путях. Для дифференциальной диагностики следует произвести анализ мочи. Отсутствие лейкоцитов в моче при наличии их в сперме свидетельствует о воспалительном процессе именно в половых железах.
3. В поле зрения часто встречаются мелкие блестящие зерна лецитина, сильно преломляющие свет. При простатитах количество их уменьшается вплоть до полного исчезновения.
4. Слоистые тельца простаты — образования округлой или овальной формы, желтоватого или буроватого цвета, слоистого строения. В центре они часто имеют зернистость. Эти образования появляются в эякуляте чаще после повторных совокуплений.
5. Гиалиновые шары — блестящие округлые образования величиной с лейкоцит.
6. Могут встретиться и яичковые цилиндры, семенные кристаллы Бехтера, тельца Труссо—Лалемана, трихомонады и др.
7. Гигантские клетки, которые встречаются в 5% эякулятов,— большие (до 22 мк) многоядерные (до 12 ядер) образования, возникающие при ненормальном процессе деления.
8. Опорные клетки (Fussrellen, клетки Сертоли) — образования (до 40 мк) с круглым или в виде полумесяца ядром, темно-фиолетового цвета.
9. Спермиофаги — большие (до 35 мк) клетки, с 1—2 овальными ядрами, хроматиновыми тельцами, вакуолями и часто наличием фагированных головок спермиев.
Некоторые исследователи не придают большого значения наличию таких включений. Bellingham (1945) не считает, что кристаллы в свежесобранной сперме указывают на пониженную способность ее к оплодотворению. Однако большинство авторов признают, что необходимо констатировать дополнительные включения в эякуляте, так как при значительном их содержании обычно обнаруживаются различные патологические отклонения со стороны подвижности и морфологии спермиев (П. Я. Герке, 1956; Bartak, 1952; Vasterling, 1960; Molnar, 1969, и др.).
На наш взгляд, при исследовании эякулятов мужчин особое внимание следует обращать на наличие в сперме лейкоцитов, трихомонад и клеток спермиогенеза. Подсчитать число лейкоцитов можно так же, как и спермиев (А. А. Рубенков, 1959). Эякулят разводят в лейкоцитарном смесителе, а затем заполняют им камеру Горяева. Одновременно производят подсчет спермиев и лейкоцитов, расположенных внутри пяти больших квадратов. Лейкоциты исчисляются миллионами в 1 мл эякулята. При нормоспермии, по нашим данным, в среднем в 1 мл эякулята содержится 5,3±0,6 млн. лейкоцитов (от 0 до 11 млн.). При ухудшении качества спермы мы наблюдали увеличение числа лейкоцитов. Наибольшее количество отмечено при олиго- и астеноспермии (соответственно 15,3±4 и 23±7 млн.). В наших исследованиях лейкоциты чаще были единственными дополнительными включениями, но иногда наблюдались наряду с трихомонадами, клетками спермиогенеза и редко — с эритроцитами.
Svendsen (1948) при наличии в 1 мл эякулята 60 млн. спермиев обнаружил от 1 до 10 млн. лейкоцитов, в среднем 3,2 млн. в 1 мл. При аспермии их было в среднем 5,4 млн. (по нашим данным, 7,4±2 млн.). По мнению Svendsen, наличие лейкоцитов в сперме не всегда говорит об инфекции. Stojanow (1959) отмечает, что в 35% случаев при азооспермии удалось обнаружить лейкоциты.
Нам не встретились эякуляты, в которых при значительном числе лейкоцитов (более 11 млн. в 1 мл) наблюдалась бы хорошая подвижность семенных нитей (более 70% активно подвижных). Наличие большого числа лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в половых железах или выводящих путях, что иногда удается впервые установить лишь при исследовании спермы.
В. В. Долгов (1969) считает, что для подсчета числа лейкоцитов можно ограничиться констатацией их в поле зрения микроскопа. Наличие более 10 лейкоцитов, по его мнению, значительно снижает оплодотворяющие способности эякулята.
На присутствие трихомонад в эякулятах указывает ряд авторов (М. У. Мирсагатов, А. М. Голосовкер, 1965; Bank, 1966). X. В. Кейлина (1959) у 7% исследованных мужчин обнаружила в эякулятах трихомонады, причем в ряде случаев с наличием фагоцитоза ими спермиев. Трихомонадные уретриты у мужчин составляют от 3,4 до 50% негонококковых уретритов (А. Д. Ратницкий, 1938; Б. Ф. Печерский, 1951; М. С. Ашавский, М. С. Шамина, 1955; Л. Г. Богачева, 1959; И. Б. Вейнеров, Л. М. Рожинский, 1961, и др.).
Hofmann и Kuhn (1960) обнаружили, что присутствие трихомонад создает условия для нарушения процессов обмена веществ в семенных нитях человека.
Нами трихомонады в эякулятах обнаружены в 6,8% наблюдений. При наличии их мы часто отмечали явление фагоцитоза ими спермиев. Трихомонады встречались лишь в случаях патологии эякулята, и их появление всегда сопровождалось значительным снижением процента активно подвижных спермиев.
В анамнезе у жен обследованных подчас удавалось выявить трихомонадные кольпиты или воспалительные процессы генителий неизвестной этиологии. Многие мужчины отмечали, что выделения из полового члена заставляли их ранее обращаться к врачу, однако диагноз гонореи не подтверждался, а дальнейшее обследование и лечение не проводили. При обнаружении трихомонад в эякуляте мы в обязательном порядке проводили лечение мужчин и их жен.
В эякулятах в различном количестве встречаются клетки спермиогенеза — от сперматид до сперматогоний и даже клеток Сертоли. Vasterling (1960) указывает, что при нормоспермии примерно 2% приходится на незрелые клетки спермиогенеза. При олигоспермии число их возрастает до 40%. В случае плохой подвижности спермиев без наличия большого процента клеток спермиогенеза можно думать о патологических изменениях в придатке яичка, а большое содержание незрелых клеток свидетельствует, по всей вероятности, о патологических изменениях в канальцах яичка.
По мнению ряда авторов, в спермиограмме следует дифференцировать не только семенные нити, но и клетки спермиогенеза. К ним относятся: 1) сперматогонии—круглые небольшие клетки (5—12 мк) с маленьким, богатым хроматином ядром. Встречаются эти клетки лишь при патологии эякулята; 2) сперматоциты — круглые или несколько полигональные клетки (17—19 мк) с мелкой грануляцией и большим круглым ядром; 3) пресперматиды — круглые небольшого размера клетки, чаще с крупным ядром; 4) сперматиды — небольшие (9,5— 12 мк) клетки с круглым богатым хроматином ядром, которое может располагаться и эксцентрично. Эти клетки спермиогенеза наиболее часто присутствуют в эякуляте. Вообще строение сперматид довольно вариабельное: многоядерные, вакуолизированные и др. (рис. 12).
Рис. 12. Клетки, встречающиеся в эякуляте (по Joel).
А — клетки спермиогенеза; а — сперматогоний; b — сперматогоний в процессе деления; с—сперматоцит; d — сперматоцит в процессе деления; е — пресперматид; f — сперматид; g — метасперматид; h — остаточное тельце; i — дегенеративная форма;
Б — другие клетки; а — макрофаг; b — микрофаг; с — спермиофаг; d — гигантская клетка; е — опорная клетка (Fusszellen); f, g— эпителиальные клетки.
В исследуемом эякуляте при нормоспермии мы наблюдали 1±0,5% клеток спермиогенеза по отношению ко всем семенным нитям. При патологии эякулята этот процент значительно возрастал и при олигоспермии равнялся 9±4.
Констатация клеток спермиогенеза при отсутствии в эякуляте зрелых спермиев необходима, так как при наличии их ставится диагноз азооспермии, а при отсутствии— аспермии. Эти два заболевания, связанные подчас с различными формами поражения половых органов, требуют различных методов лечения.
Интересно, что при снижении концентрации семенных нитей (олигоспермия разных степеней) в эякуляте увеличивается процент клеток спермиогенеза. В результате лечения мужчин (с олигоспермией) концентрация спермиев увеличивается, а процентное содержание незрелых клеток уменьшается. Следовательно, по количественному содержанию незрелых клеток спермиогенеза в эякуляте можно судить о распространении патологического процесса в половых железах мужчин. Итак, подсчет дополнительных включений в эякуляте при исследовании спермы мужчин необходим. Особенно это относится к констатации лейкоцитов, трихомонад и клеток спермиогенеза.