Хориоидит

Хориоидит — это воспаление сосудистой оболочки глаза. При хориоидите обычно вовлекается в процесс и сетчатка (хориоретинит).

Наиболее часто инфекция проникает в сосудистую оболочку глаза гематогенным путем. Около половины случаев хориоидита имеют туберкулезное происхождение, причем процесс может проявляться в различной форме (диссеминированный хориоидит, диффузный хориоидит, солитарный туберкул). Сифилитический хориоидит бывает при врожденном и приобретенном сифилисе. Очаговый центральный хориоидит наблюдается при токсоплазмозе.

Больные жалуются на появление помутнений в глазу, понижение остроты зрения (частый, но не постоянный признак хориоидита). Офтальмоскопическое исследование обнаруживает при хориоидите экссудативные желтовато-белого цвета очаги, сопровождающиеся отеком сетчатки.

Процесс при хориоидите заканчивается обычно частичной атрофией сосудистой оболочки и сетчатки с перераспределением пигмента в зоне воспаления. При лечении, как правило, прогноз для зрения благоприятный; лишь при центральных хориоретинитах, захватывающих область желтого пятна, возникают необратимые зрительные расстройства.

Лечение стационарное, общее и местное в зависимости от этиологии заболевания (антибиотики, сульфаниламиды, симптоматическое  лечение).

См. также Ретинит, Увеит.



Хориоидит (chorioiditis) — воспалительное заболевание заднего отдела сосудистого тракта глаза — хориоидеи — или собственно сосудистой оболочки.

Этиология и патогенез. Почти все хориоидиты являются метастатическими гематогенными инфекционными заболеваниями. Особенности анатомического строения и чрезвычайно обильная и разветвленная сосудистая сеть хориоидеи создают здесь очень благоприятные условия для возникновения гематогенного воспалительного очага (см. Увеит). Возбудителями хориоидита могут явиться самые различные патогенные микроорганизмы, заносимые током крови в сосудистую сеть хориоидеи. Хориоидит возникает при туберкулезе, сифилисе, токсоплазмозе и при ряде других общих инфекционных и вирусных заболеваний. Клиническая и офтальмоскопическая картины таких хориоидитов, несмотря на сходство их патогенеза, имеют ряд особенностей, позволяющих в ряде случаев установить этиологию хориоидита даже при стертых формах или давно закончившихся инфекционных заболеваниях.

Патологическая анатомия. Из-за тесной связи хориоидеи с основной, световоспринимающей частью глаза — сетчаткой любая вспышка хориоидита сразу же вызывает реактивное воспаление в сетчатке, что всегда проявляется теми или иными нарушениями зрения. Если хориоидит протекает не слишком бурно, реакция сетчатой оболочки может ограничиться небольшой гиперемией, набухлостью и отеком. Возникающие при этом зрительные расстройства имеют преходящий характер; как только наступает некоторое ослабление хориоидита, все симптомы раздражения сетчатой оболочки исчезают и зрение восстанавливается. При более тяжелых и длительно текущих хориоидитов реакция со стороны сетчатки бывает выражена гораздо резче. Она не ограничивается уже гиперемией и отечностью, а проявляется инфильтрацией и частичным распадом клеток пигментного эпителия. При офтальмоскопическом исследовании таких больных даже в моменты относительного ослабления воспалительного процесса в хориоидее видны единичные или множественные очажки светло-розового или желтоватого цвета с нечеткими границами. О глубоком расположении этих очагов можно судить по тому, что ретинальные сосуды проходят над ними, не прерываясь, нередко образуя у их края легкий перегиб, указывающий на существование некоторого выбухания ретинальной ткани над очагами. Уже в начальных стадиях развития хориоидита на самих очажках и вокруг них встречаются отдельные скопления мелкой пигментной пыли. При более тяжелых длительно текущих хориоидитах по краям очагов появляются более массивные пигментные глыбки; в то же время сами очажки становятся почти белыми и четче контурируются. Все эти офтальмоскопические изменения говорят о более грубых деструктивных изменениях клеток пигментного эпителия и о перемещении их пигмента в окружающую инфильтративную ткань, а также о наступающем рубцевании, ведущем к постепенному замещению воспалительного инфильтрата новообразованной соединительной тканью. Такие изменения, захватывающие как хориоидею, так и глубокие слои сетчатки, бывают нередко необратимыми. Тогда можно говорить о смешанном процессе — хориоретините, хотя как патологоанатомические, так и клинические различия между тем и другим процессом довольно условны. Важнейшим субъективным признаком поражения сетчатки при хориоидите является то, что функциональные зрительные расстройства теряют свой ремиттирующий характер и становятся при хориоретинитах стойкими. Стихание воспалительного процесса в хориоидальном очаге не приводит уже к восстановлению зрения и к исчезновению парацентральных скотом.



Клиническая картина. Наиболее распространенными и тяжелыми, нередко приводящими больных к длительной нетрудоспособности или даже к слепоте, являются хориоидиты туберкулезной этиологии. В зависимости от возраста и общего иммунобиологического состояния больных воспалительный процесс в хориоидее может протекать в различных формах. У инфицированных туберкулезом детей в момент диссеминации при милиарном туберкулезе или туберкулезном менингите иногда появляются высыпания милиарных туберкулезных бугорков в хориоидее. На глазном дне сразу появляется множество мелких светло-серых округлых очажков с нечеткими границами (цвети, табл., рис. 1). Ретинальные сосуды иногда перегибаются у края очажков, в остальном они не изменены; иногда отмечается отечность сетчатки и соска зрительного нерва. Возникающие при этом функциональные нарушения не всегда могут быть выявлены из-за тяжелого общего состояния детей. Появление милиарных бугорков в хориоидее рассматривается как симптом, ухудшающий прогноз общего заболевания.

Гораздо чаще туберкулезный хориоидит встречается в возрасте 20—30 лет у людей, практически здоровых в отношении туберкулеза. У многих из них лишь при тщательном опросе удается установить туберкулезную инфицированность в детском возрасте.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживают лишь небольшие рубцовые изменения — остатки давно перенесенного первичного комплекса, иногда еле различимые. Лишь резко положительные кожные туберкулиновые пробы могут помочь диагностике, в основном опирающейся на данные офтальмоскопии. Офтальмоскопическая картина имеет некоторые характерные черты. Типичный диссеминированный туберкулезный хориоидит поражает прежде всего перимакулярную область, где наблюдаются повторные высыпания обычно небольших, не сливающихся между собой светло-желтых бедных пигментом очажков с нечеткими границами (цветн. табл., рис. 2). Одновременно со свежими очагами отмечаются и старые белого цвета с ободком из пигментных глыбок (цветн. табл., рис. 3). В момент вспышки сетчатка вокруг очагов становится тусклой, отечной, различить отдельные очаги не всегда возможно. В момент ремиссии, когда отек и гиперемия сетчатки уменьшаются, все они снова хорошо видны. Нередко появляются ретинальные геморрагии или экссудаты, еще более снижающие остроту зрения.

Иногда в хориоидее возникает изолированная туберкулезная гранулема — солитарный туберкул хориоидеи, достигающий в размере трех диаметров соска зрительного нерва и больше (цветн. табл., рис. 5).

хориоидит
Рис. 1. Милиарный туберкулезный хориоидит. Рис. 2. Диссеминированный туберкулезный хориоидит. Рис. 3. Старые рубцующиеся хориоретинальные очаги. Рис. 4. Сифилитический хориоретинит. Рис. 5. Солитарный туберкул хориоидеи. Рис. 6. Хориоретинальный очаг при токсоплазмозе.

Располагаясь сперва в перимакулярной области, такой туберкул вскоре захватывает всю макулярную область, сильно снижая зрение. Наличие воспалительных явлений в окружающей сетчатке и в соске зрительного нерва позволяет отличить туберкулезную гранулему хориоидеи от опухоли.

Сифилитические хориоретинальные очаги обычно располагаются первоначально на периферии глазного дна (при врожденном сифилисе у детей) и могут долгое время не вызывать никаких зрительных расстройств. Для сифилитических хориоидитов и хориоретинитов характерны более обильная пигментация и выраженная наклонность очагов сливаться между собой, образуя причудливые извилистые фигуры (цветн. табл., рис. 4).

При бруцеллезе, гриппе, возвратном тифе и других общих инфекциях хориоидит встречается редко. В большинстве случаев он является лишь одним из компонентов разлитого воспаления всего сосудистого тракта.

Несколько сходную с солитарным туберкулезом картину дают иногда заболевания хориоидеи токсоплазмозной этиологии (цветн. табл., рис. 6).

Лечение. В основе лежит специфическая терапия (противотуберкулезная, противосифилитическая и др.). Одновременно проводят общее и местное десенсибилизирующее противоаллергическое лечение, для чего применяют кальций (внутрь глюконат кальция по 0,5 г; внутривенно 10% раствор хлорида кальция по 10 мл; кальций-ионофорез на глаз по Бургиньону), а также димедрол, супрастин, пипольфен и др. Назначают общеукрепляющее лечение и соответствующий щадящий режим. При тяжелых хориоидитах туберкулезной этиологии показана климатотерапия. Рано начатое и энергично проводимое лечение хориоидита ведет к ликвидации воспалительных явлений и к рассасыванию инфильтратов без образования стойких Рубцовых изменений, сильно снижающих зрительную функцию.