Эмпиема

Эмпиема — это скопление гноя в полости тела (например, плевральной) или в полом органе (желчный пузырь, червеобразный отросток). Эмпиема возникает вследствие гнойного воспаления в органе и нарушения оттока гноя из полости. Симптомы эмпиемы зависят от локализации процесса.

См. также Воспаление, Мочевой пузырь, Плеврит.

Эмпиема (от греч. empyema — гнойник) — скопление гноя в какой-либо полости тела или в полом органе в результате гнойного воспаления стенок полости или органа, например эмпиема плевры, сустава. В полых органах при гнойном воспалении эмпиема возникает в результате нарушения оттока гноя из их полости. Таковы, например, эмпиемы желчного пузыря, червеобразного отростка, почечной лоханки при закупорке выхода из них воспалительным инфильтратом, отечной слизистой оболочкой, каким-либо телом (например, экскременты в полости червеобразного отростка). Клиника — см. в статьях об отдельных органах. См. также Воспаление.

Определение и виды. Эмпиема — это скопление гноя в плевральной полости. Как и негнойные экссудаты, эмпиема может занимать всю плевральную полость или быть осумкованной. Течение ее может быть острым или хроническим. Современная химиотерапия сделала эмпиему относительно редким заболеванием.

Этиология. Самой частой причиной эмпиемы является распространение инфекции из легкого, но плевра может инфицироваться также при проникающих ранениях грудной клетки (менее часто, чем можно было бы ожидать, если нет инородного тела) вследствие осложнения при торакальных операциях, по контакту (например, при поддиафрагмальном абсцессе); эмпиема также может возникнуть как редкое осложнение пиемии или септицемии при прорыве небольших субплевральных абсцессов в плевральную полость [2].

Пневмония, абсцесс легких и бронхоэктазы — самые частые заболевания, сочетающиеся с эмпиемой. Пневмония или легочный абсцесс могут, конечно, быть вторичными по отношению к новообразованию в бронхах. Перфорация пищевода, связанная с инородным телом, эзофагитом или возникшая после эзофагоскопии, или вследствие недостаточности швов — все это может привести к развитию медиастинита и эмпиемы, чаще левосторонней. Послеоперационная эмпиема может быть также результатом образования свища и просачивания из легкого или бронха. Туберкулезная эмпиема в настоящее время в Великобритании встречается нечасто. Редкими причинами эмпиемы являются актиномикоз, амебиаз и грибковая инфекция. Описаны осложнения парагонимиаза эмпиемой [5].

Наиболее частыми возбудителями инфекции являются гноеродный стафилококк, пневмококк, β-гемолитический стрептококк группы А и анаэробные стрептококки. При эмпиеме вследствие поддиафрагмального абсцесса могут быть обнаружены энтерококки и кишечная палочка. Самой частой причиной эмпиемы у детей являются стафилококки, обычно пенициллиноустойчивые [3]. У взрослых возбудитель не идентифицируется по крайней мере в четверти случаев главным образом из-за того, что лечение антибиотиками начинается еще до установления диагноза. Если эмпиема осложняет специфическую пневмонию, нередко получают чистую культуру возбудителя. При сочетании с абсцессом легкого или бронхоэктазами может быть обнаружена смешанная инфекция. Из 18 случаев эмпиемы, явившейся результатом прорыва легочного абсцесса у взрослых, наблюдавшихся в 1957—1962 гг., Nicks обнаружил возбудителя в 11, в 7 случаях рост при посеве отсутствовал [4]. В 3 случаях из 11 с выделенными микроорганизмами имелась смешанная инфекция; в других патогенными агентами были пневмококки, гноеродный стафилококк и гемолитический стрептококк. При смешанной инфекции могут обнаруживаться анаэробные стрептококки, а при гнилостной эмпиеме — микроорганизмы типа Vincent.

Проникающие ранения грудной клетки при наличии инородного тела могут осложняться инфекцией Cl. welchii.

Патологическая анатомия. При инфицировании плевры возникает экссудация жидкости с высоким содержанием белка и увеличивающимся количеством полиморфноядерных лейкоцитов. Если экссудат становится истинно гнойным, то это уже эмпиема. В зависимости от наличия сращений, эмпиема может быть тотальной или локализованной. Сращения, ограничивающие эмпиему, могут быть предсуществующими или развиться вследствие местной защитной реакции. По-видимому, частичное подавление микрофлоры антибиотиками стимулирует образование сращений. При пневмококковой инфекции относительно рано возникают фибринозные спайки. То, что при стрептококковой инфекции гной остается свободным в полости значительно дольше, является результатом образования этими микроорганизмами фибринолизина. Действие стафилококков «находится где-то посередине». При локализованной эмпиеме накопление жидкости может продолжаться, сдавливая подлежащее легкое и смещая средостение.

Воспалительный процесс стихает после адекватной аспирации или дренирования и соответствующего лечения антибиотиками. Плевральные поверхности соприкасаются и слипаются с образованием сращений, стойко облитерирующих плевральную полость. При успешном лечении острой эмпиемы плевральные наложения постепенно, в течение нескольких месяцев, рассасываются, и плевра сохраняет почти нормальную плотность. Эмпиема может осложниться пневмотораксом при прорыве в плевральную полость абсцесса или стафилококковой кисты (пиопневмоторакс). При прорыве гноя в легкое и сообщении его с бронхом возникает бронхоплевральный свищ, а при прорыве в грудную стенку — так называемая empyema necessitatis.

Патологический процесс при острой и хронической эмпиеме протекает непрерывно без четкой границы между ними. Обильные отложения фибрина и клеточного детрита на плевральных поверхностях ведут к образованию «плевральной оболочки», более выраженной на париетальной плевре. Признаки организации фибринозной оболочки видны в более глубоких слоях примерно через неделю и прогрессируют в течение всего времени наличия гноя. Фиброзные рубцы прорастают через плевру в интерстиций легкого в различной степени. Термин «утолщение плевры» в таком контексте ошибочен, поскольку плевра сама по себе не утолщается. «Плевральная оболочка» в конце концов становится почти бессосудистой и может быть отслоена от плевры при операции (декортикация).

Клинические и рентгенологические симптомы. Острая эмпиема. К симптомам основного заболевания присоединяются связанные с острой эмпиемой лихорадка, возможно, с потрясающим ознобом, плевритические боли в груди и со временем потеря в весе. Обычно имеется лейкоцитоз в пределах 15 000—20000 на 1 мм3 крови. При физикальном исследовании определяются признаки плеврального выпота, подтверждаемые рентгенограммой грудной клетки. Большинство эмпием локализуется в заднебоковых отделах плевральной полости и аспирацией в этом месте получают гной различной густоты. В посеве экссудата можно обнаружить возбудителя, но химиотерапия часто подавляет его рост. Отсутствие роста на обычной среде может также означать туберкулезное происхождение эмпиемы или, значительно реже, ее связь с актиномикозом.

При эмпиеме, осложняющей стафилококковую пневмонию у детей, может возникнуть пиопневмоторакс, распознаваемый по внезапному ухудшению состояния в сочетании с усилением одышки. Если в острой фазе эмпиема не распознается, то боль имеет тенденцию стихать, но сохраняется упорная интоксикация с лихорадкой, бессонница, плохой аппетит и анемия. В течение 2—3 недель от начала заболевания пальцы могут приобрести форму «барабанных палочек». Если не удается аспирировать гной, то может образоваться абсцесс грудной стенки, обычно связанный с V реберно-хрящевым сочленением. Это empyema necessitatis, которая может прорваться через кожу, образуя хронический свищ.

Бронхоплевральный свищ сопровождается увеличением кашля и мокроты, которая может быть окрашена кровью. Возникновение сообщения с бронхом проявляется внезапным откашливанием больших количеств гноя. При подавлении по каким-либо причинам кашлевого рефлекса поток гноя, хлынувший в бронхиальное дерево, может привести к фатальному исходу. После образования бронхоплеврального свища выраженность кашля и количество гнойной мокроты варьируют в зависимости от положения больного, уменьшаясь в положении лежа на больном боку. Рентгенологически видна гомогенная тень, свободно расположенная в плевральной полости или локализованная сращениями. При больших эмпиемах имеется интенсивное затемнение всего гемиторакса. Эмпиемы меньших размеров обычно простираются кверху от диафрагмы в паравертебральном пространстве. Осумкованные эмпиемы могут локализоваться в любом месте, иногда в верхних отделах плевральной полости. Междолевая эмпиема встречается редко и почти всегда сочетается с наличием гноя в каком-либо другом участке плевральной полости. На боковой рентгенограмме грудной клетки она образует овальную тень по ходу одной из междолевых щелей. Медиастинальная эмпиема встречается исключительно редко. Она образует интенсивную округлую тень на прямых рентгенограммах, переходящую в тень нормального средостения. Для уточнения локализации эмпиемы следует всегда производить прямую и боковую рентгенограммы.

Когда возникает бронхоплевральный свищ, становится виден уровень жидкости. Другими причинами появления уровня жидкости при эмпиеме являются попадание воздуха при аспирации или через рану грудной стенки и инфекция анаэробными микробами, такими, как Cl. welchii. Анаэробная инфекция часто дает множественные уровни жидкости из-за образования спаек.

Хроническая эмпиема. При длительном нахождении гноя в плевральной полости и отсутствии ее облитерации эмпиема становится хронической. Уже упоминалось, что переход от острой к хронической эмпиеме не имеет четкой границы, поскольку медленно рассасывающаяся эмпиема не может быть названа хронической. Тем не менее, обычно эмпиема, существующая более 3 месяцев, считается хронической. Причины хронической эмпиемы следующие:
1)       нераспознавание острой эмпиемы или неэффективное дренирование при установленном диагнозе;
2)       хронические формы инфекции, в частности туберкулез и актиномикоз, при которых может не быть четко определяемой острой стадии. Биопсия стенки эмпиемы позволяет установить диагноз при этих заболеваниях и она более надежна для диагностики, чем исследование гноя на микобактерии туберкулеза или актиномикотические друзы;
3)       хроническая бактериальная инфекция легких в виде легочного абсцесса или бронхоэктазов, которая вызывает сморщивание фиброзноизмененного легкого, вследствие чего оно не может расправиться и заполнить плевральную полость;
4)       рак легкого с образованием абсцесса и поражением плевры. Важными исследованиями являются бронхоскопия и плевральная биопсия;
5)       бронхоплевральный свищ как следствие легочного абсцесса, травмы легкого или разрыва инфицированной легочной кисты. Такой свищ обусловливает повторную инфекцию плевральной полости;
6)       инородное тело плевральной полости, например дренажная трубка, обрывки повязки, тампоны или инструменты; в эту группу можно включить реберные секвестры. Лечение может продолжаться лишь при обязательном их удалении;
7)       недостаточное дренирование поддиафрагмального абсцесса, осложненного эмпиемой. Может быть полезной рентгенограмма реберно-диафрагмальных синусов.

Упорные респираторные симптомы в виде кашля, неприятных ощущений или настоящей боли в грудной клетке, гнойной мокроты, вместе с рецидивирующей лихорадкой, плохим аппетитом, потерей в весе и выраженной нормоцитарной нормохромной анемией составляют клиническую картину. Обычно пальцы имеют форму «барабанных палочек». Плевральный фиброз приводит в конце концов к деформации грудной клетки. Подвижность ее на пораженной стороне ограничена, ребра уплощены и сближены, возможен сколиоз в пораженную сторону, особенно у более молодых. В результате давления фиброзноизмененной плевры на надкостницу ребер они приобретают треугольную форму и могут накладываться одно на другое [1]. Если причиной хронической эмпиемы является неэффективное дренирование ее в острой стадии, то остается свищ, который может временами закрываться. В последнем случае возникают боли в грудной клетке и лихорадка. Эти симптомы исчезают, когда свищ открывается и выделяется задержавшийся гной. Иногда наблюдается кровотечение из полости эмпиемы, это встречается при туберкулезе, раке или при арозии дренажной трубкой межреберного сосуда. При наличии бронхоплеврального свища можно слышать невооруженным ухом или при аускультации дующий звук при кашле. При закрытом свище наклон больного в здоровую сторону вызывает кашель с отхождением гноя из плевральной полости.

На рентгенограмме грудной клетки видна интенсивная плевральная тень, сближенные ребра и подъем диафрагмы на пораженной стороне. На внутренней поверхности ребер может быть виден периостит. Это, в частности, указывает на актиномикоз, но может возникнуть при любой хронической инфекции плевры. При недостаточном дренировании или наличии бронхоплеврального свища появляется уровень жидкости. Иногда над ней можно увидеть толстую стенку плевральной полости. Из-за интенсивности тени эмпиемы может остаться незамеченным находящееся в полости инородное тело. Прогрессирующий фиброз ведет к сморщиванию соответствующего гемиторакса со сближением ребер, сколиозом, подъемом диафрагмы и смещением средостения в пораженную сторону. В поздние сроки могут появиться участки обызвествления плевры.

При длительно существующей эмпиеме имеется склонность к развитию вторичного амилоидоза. Спонтанное излечение по истечении ряда лет возможно только чисто теоретически, поскольку оно означает ошибочный диагноз и отсутствие лечения. Со временем медленно развивается фиброз и облитерация полости, чему в редких случаях способствует прорыв эмпиемы в бронх с откашливанием ее содержимого.

Диагностика. Важна настороженность в отношении возможности эмпиемы. Стойкость или рецидивы респираторных симптомов во время пневмонии должны всегда заставить думать об эмпиеме. Рентгенограмма может неопровержимо выявить наличие жидкости, но точный диагноз устанавливают при получении гноя из плевральной полости с помощью аспирации толстой иглой. Чем более жидкий гной, тем легче его аспирировать. При хронической эмпиеме удаление густого гноя может быть весьма трудным. При подозрительной клинической картине обязательна диагностическая пункция. Полученный плевральный аспират следует подвергать цитологическому и бактериологическому исследованию, включая определение лекарственной чувствительности любых выделенных микроорганизмов.

Дифференциальную диагностику следует проводить с плохо рассасывающейся пневмонией и легочным абсцессом главным образом на основании каменной тупости при перкуссии, данных рентгенологического исследования и, самое главное, плевральной пункции. Коллапс легкого не дает такой тупости, а смещение средостения при этом имеет место в пораженную сторону. Если преобладают лихорадка и интоксикация а физикальные и рентгенологические данные нечеткие, следует исключить другие причины плохого состояния, в частности септицемию и бактериальный эндокардит. Важно помнить, что эмпиема может быть единственным проявлением тяжелого общего заболевания, например она наряду с отитом, менингитом или перикардитом может осложнить септицемию у ребенка.

Если больной страдает хронической эмпиемой, может потребоваться бактериологическое исследование на туберкулез, актиномикоз, грибы или даже амебиаз. Следует также сделать бронхоскопию для исключения бронхогенного рака или аспирированного инородного тела. Интраплевральные инородные тела встречаются редко, но об этой возможности нужно помнить. Бронхиальная фистула выявляется при введении 2 мл 1% раствора метиленовой сини в полость эмпиемы с последующим осмотром мокроты на наличие краски. При бронхоплевральном свище бронхография может подтвердить его наличие и точно локализовать. Она также выявляет подлежащие бронхоэктазы, хотя при наличии эмпиемы интерпретация часто затруднительна.

Лечение [1]. Целью лечения является подавление инфекции, удаление гноя и облитерация полости эмпиемы. Если гной жидкий, то начальное лечение заключается в повторных аспирациях до получения сухой полости в сочетании с пероральным или парентеральным введением соответствующих антибиотиков, которые также можно вводить в плевральную полость. Это обычно приводит к излечению, но при наличии упорной эмпиемы с жидким гноем следует установить подводный межреберный дренаж через катетер.

При хронической эмпиеме с густым гноем необходимо более широкое хирургическое вмешательство. Удаление мешка эмпиемы показано у больных в хорошем состоянии, без тяжелых заболеваний легких, таких, как бронхоэктазы, новообразование или нагноение вследствие инородного тела. Утолщенную плевру удаляют при операции декортикации, а бронхо-плевральный свищ ушивают. Дренирование с резекцией ребра должно производиться у больных, состояние которых не позволяет выполнить декортикацию; позже можно произвести резекцию участка поражения в легком, являющегося причиной эмпиемы. Изредка, как последнее средство при стойкой полости эмпиемы, требуется торакопластика. Химиотерапия соответственно патогенному агенту должна продолжаться несколько недель в случае гноеродной инфекции и не менее 18 месяцев при туберкулезе. При амебных и актиномикотических эмпиемах обычно удается получить эффект аспирациями и лечением эметином (65 мг в день) и пенициллином (10 млн. ЕД в день). Иногда имеется необходимость в открытом дренаже.

Эмпиема, осложняющая бронхогенный рак, как правило, означает, что опухоль неоперабельна. Самое важное — максимально облегчить состояние больного, что лучше всего достигается разгрузочными пункциями с введением антибиотиков. В этих условиях следует любой ценой избегать дренирования из-за связанных с ним мучительных ощущений.

Фибринолитические ферменты оказались бесполезными в лечении хронической эмпиемы.

ЛИТЕРАТУРА
1.       Edwards F. R. Foundations of Thoracic Surgery. London, Livingstone, 1966.
2.       Hay D. R. Pulmonary manifestations of staphylococcal pyaemia. Thorax, 1960, 15, 82.
3.       Hoffman E. Empyema in childhood. Thorax, 1961, 16, 128.
4.       Nicks R. Empyema and ruptured lung abscess in adults. Thorax, 1964, 19, 492.
5.       Shu-Ngoeh Koo, Dje-di Woo. Pleural paragonimiasis complicated by empyema thoracis. Chin. med. J., 1949, 67, 211.