Аортальная недостаточность (недостаточность аортального клапана). Клинико-экспертная характеристика. Основным этиологическим фактором недостаточности аортального клапана является ревматизм. Сифилис очень редко служит причиной этого порока. В небольшом числе случаев недостаточность аортального клапана может быть вызвана атероматозом и склерозом клапанов или травмой.
При аортальной недостаточности длительное растяжение левого желудочка регургитируемой из аорты кровью вызывает его расширение и гипертрофию. Восстановление нарушенной гемодинамики при этом пороке происходит в результате усиленного сокращения резко гипертрофированного левого желудочка, являющегося наиболее мощной камерой сердца. Поэтому нарушение кровообращения долго не наступает. Лишь появляющаяся после длительного периода (иногда после многих лет наличия порока) дистрофия (дегенерация) гипертрофированных волокон левого желудочка может вызвать левожелудочковую недостаточность. Но задолго до появления левожелудочковой недостаточности у больных нередко наблюдается более или менее выраженная коронарная недостаточность, обусловленная резким падением давления в аорте в начале диастолы, т. е. в периоде, когда
Происходит наиболее интенсивный коронарный кровоток. Данные отечественных и зарубежных авторов о наличии коронарной недостаточности у больных пороками аортальных клапанов резко варьируют и колеблются от 19 до 61%.
Клиническая картина зависит от этиологии порока, характера и течения патологического процесса, вызвавшего недостаточность аортального клапана, степени недостаточности клапана и состояния как коронарного, так и общего кровообращения.
При нерезко выраженной недостаточности больные часто жалоб не предъявляют. При осмотре можно отметить лишь усиленный сердечный толчок. Основным клиническим проявлением порока служит протодиастолический шум, максимальная интенсивность которого отмечается в месте прикрепления III—IV ребра к левому краю грудины. Необходимо учесть, что при резкой тахикардии шум мало выражен.
При резко выраженной недостаточности больные нередко жалуются на болевые ощущения и одышку, характерные для коронарной недостаточности (см. Грудная жаба, Ишемическая болезнь сердца хроническая). При осмотре наблюдаются бледность кожи и слизистых оболочек, значительно усиленный сердечный толчок, иногда сердечный горб, усиленная пульсация артерий головы, шеи и нижних конечностей, иногда связанные с этим ритмические колебания головы (симптом Мюссе), капиллярный пульс. При ощупывании пульс высокий и быстро приподнимающийся. При перкуссии и рентгенологическом исследовании левый желудочек значительно увеличен. На бедренной артерии выслушиваются два тона; при надавливании на артерию в месте выслушивания возникает двойной шум (признак Дюрозье).
На ЭКГ вначале отмечаются признаки расширения и гипертрофии левого желудочка. В дальнейшем появляются электрокардиографические признаки дистрофии (дегенерации) гипертрофированных волокон левого желудочка, а иногда и блокада левой ножки пучка Гиса. Нарастающая дистрофия вызывает медленно прогрессирующую недостаточность левого желудочка с характерными для нее проявлениями.
Клиническая картина сифилитической недостаточности отличается некоторыми особенностями, объясняющимися тем, что сифилитическое поражение клапанов не выступает как изолированное заболевание, а служит проявлением общего поражения сифилисом всей сердечно-сосудистой системы. Это обусловливает более быстрое наступление сердечной недостаточности по правожелудочковому типу. Клиническая картина и состояние кровообращения при редко наблюдаемой атеросклеротической недостаточности аортального клапана определяются основным заболеванием.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Для выявления наличия и степени коронарной недостаточности чрезвычайно важен расспрос по соответствующей схеме (см. Грудная жаба). Тщательная аускультация дает возможность дифференцировать протодиастолический шум недостаточности аортальных клапанов от мезодиастолического шума сужения левого предсердно-желудочкового отверстия. Из инструментальных методов исследования основное значение имеют рентгенологическое исследование, электрокардиография, фонокардиография. Рентгенологическое исследование позволяет определить степень расширения и гипертрофии левого желудочка. По электрокардиограмме можно судить не только о степени гипертрофии левого желудочка, но и о степени дистрофии гипертрофированных волокон миокарда. ЭКГ, снятая до и после, а если возможно, и во время двухступенчатой пробы с физической нагрузкой позволяет определить наличие и степень коронарной недостаточности. Необходимо учесть, что протодиастолический шум часто не регистрируется фонокардиограммой. Биохимические исследования крови содействуют уточнению вопроса о наличии вяло текущего ревматического процесса (см. Эндокардит ревматический). Наличие и степень нарушения кровообращения устанавливаются на основании тщательного клинического обследования.
Трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Трудоспособность при аортальной недостаточности определяется степенью недостаточности, характером и степенью поражения миокарда, состоянием коронарного и общего кровообращения, профессиональными навыками и знаниями больных. Вяло текущий ревматический процесс и ревматическое поражение центральной нервной системы также оказывают значительное влияние на трудоспособность. Трудовой прогноз при нерезко выраженной ревматической недостаточности и отсутствии выраженных изменений миокарда и вяло текущего ревматического процесса благоприятный, так как нарушение кровообращения долго не наступает. Больные часто могут выполнять работу, требующую значительного физического напряжения. Однако профилактически следует считать противопоказанной работу, связанную с постоянным значительным физическим напряжением. Безусловно противопоказана работа в неблагоприятных метеорологических условиях ввиду возможности рецидива ревматического процесса.
При выраженной недостаточности, которая обычно сочетается со значительной гипертрофией левого желудочка и наступающими в дальнейшем дистрофическими изменениями миокарда трудоспособность больных снижается. При отсутствии коронарной недостаточности этим больным доступны все виды умственного труда и физическая работа, требующая умеренного физического напряжения. При сочетании выраженной аортальной недостаточности с вяло текущим ревматическим процессом, нерезко выраженной коронарной недостаточностью или начальными признаками левожелудочковой недостаточности больные физического труда могут выполнять работу, требующую лишь незначительного физического напряжения. Больные умственного труда нуждаются в создании для них значительно облегченных условий работы (сокращенный рабочий день, изменение характера или объема работы и т. д.).
Оценка трудоспособности при сифилитической недостаточности менее благоприятна, чем при ревматической, в связи с более пожилым возрастом больных, сопутствующим поражением сердечно-сосудистой системы, специфическим поражением центральной нервной системы и большей наклонностью к нарушению кровообращения. При отсутствии нарушенного кровообращения и поражения центральной нервной системы больным доступны все виды умственного труда и физическая работа, требующая умеренного физического напряжения. При появлении начальных признаков левожелудочковой недостаточности или начальной коронарной недостаточности больным умственного труда доступна работа в кабинетных условиях, требующая умеренного нервно-психического напряжения; лицам физического труда доступна работа, связанная лишь с незначительным физическим напряжением.
При выраженной левожелудочковой недостаточности или коронарной недостаточности II степени профессиональный труд обычно недоступен; больные иногда могут выполнять работу на дому. Прогрессирующее нарушение кровообращения часто вызывает необходимое в постороннем уходе.
При атеросклеротической недостаточности трудоспособность определяется степенью атеросклероза артерий, главным образом мозга, сердца и нижних конечностей.
Критерии определения группы инвалидности. При нерезко выраженной неосложненной недостаточности круг доступных больным профессий очень широк, и подавляющее большинство из них могут продолжать выполняемую работу. При наличии противопоказанных факторов больные физического труда иногда нуждаются в переобучении.
Больным со значительно выраженной неосложненной недостаточностью круг доступных профессий более ограничен, однако в изменении профессии обычно нуждаются лишь больные физического труда, и на время приобретения новой профессии они ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы).
Сочетание выраженной недостаточности с вяло текущим ревматизмом, коронарной недостаточностью I степени или начальными признаками левожелудочковой недостаточности большинство больных как физического, так и умственного труда ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы). Лишь часть больных умственного труда могут продолжать выполняемую ими профессиональную работу в кабинетных условиях.
При нарастании явлений коронарной или левожелудочковой недостаточности больные не могут продолжать профессиональную работу и являются инвалидами II группы. Дальнейшее ухудшение коронарного и общего кровообращения вызывает необходимость в постороннем уходе (инвалиды I группы).
При сифилитической недостаточности круг доступных профессий даже при отсутствии признаков нарушенного кровообращения для больных физического труда ограничен. Они нередко ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы), так как нуждаются в перемене профессии. Лица умственного труда могут продолжать выполняемую работу.
При наличии начальных признаков нарушенного коронарного или общего кровообращения круг профессий доступных больным как физического, так и умственного труда, значительно суживается, и подавляющее большинство их ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы): больные умственного труда — из-за необходимости выполнять работу в кабинетных условиях с уменьшением ее объема, а больные физического труда — ввиду того, что им доступна лишь работа, требующая незначительного физического напряжения.
Больные с нарушением кровообращения II степени не могут выполнять профессиональную работу (инвалиды II группы). При дальнейшем нарушении кровообращения они часто являются инвалидами I группы, так как нуждаются в постороннем уходе.
Пути реабилитации. Как при всяком ревматическом поражении клапанов, больные должны быть под диспансерным наблюдением и систематически проводить весной и осенью и при всякой инфекции профилактическое лечение салицилатами и антибиотиками. Это относится и к больным с сифилитической недостаточностью, которые должны проводить систематически антисифилитическое лечение. Наличие коронарной недостаточности вызывает необходимость в систематическом лечении сосудорасширяющими средствами.
Одним из методов восстановления трудоспособности при недостаточности является хирургическое вмешательство — протезирование клапана; показанием к этому является резко выраженная деформация клапана, вызывающая значительную регургитацию из аорты в левый желудочек, сопровождающуюся выраженной коронарной недостаточностью.
При отсутствии значительных морфологических изменений миокарда оперативное вмешательство в ряде случаев дало хороший результат.