Все случаи внебольничного выкидыша, включая в это число и выкидыши позднего срока беременности, независимо от температуры тела больных при поступлении их в стационар, следует рассматривать как инфицированные, ибо любое искусственное вмешательство с целью плодоизгнания, производимое вне больничной обстановки, безусловно, сопровождается занесением инфекции. Наибольшее число внебольничных инфицированных выкидышей поздних сроков беременности приходится на сроки беременности в 16—20 недель, что составляет 55% к общему числу больных (И. М. Кострюкова). У большинства женщин при инфицированном выкидыше бывает лихорадочное состояние; при бактериологическом исследовании крови нередко удается обнаружить патогенные микроорганизмы.
Лихорадочный аборт занимает в группе инфицированных выкидышей видное место. Частота лихорадочного течения абортов, начатых вне больницы, колеблется в довольно широких пределах. Однако повышенная температура тела не является абсолютным показателем клинической тяжести случая (лихорадочного и септического выкидыша). Нередко встречаются случаи, когда при нормальной температуре тела состояние больной все же очень тяжелое и проводимое лечение оказывается безуспешным.
В инфицировании организма женщины главная роль принадлежит микроорганизмам, попавшим в половой тракт извне. Микроорганизмы, занесенные с наружных половых частей вглубь влагалища, проникают через шеечный канал в полость матки.
Из числа обычных возбудителей септической инфекции при лихорадочном аборте первое место занимают стрептококк и стафилококк. Имеются указания, что смертность от выкидышей при инфекции стрептококками вдвое больше, чем при инфекции стафилококками и кишечной палочкой; смертность при инфекции гемолитическим стрептококком значительно выше, чем при инфекции негемолитическим стрептококком.
Причиной сепсиса при преступных абортах часто является анаэробный стрептококк, который при проникновении в верхние отделы полового аппарата вызывает тяжелую клиническую картину септического аборта (тромбофлебит с метастазами, желтуха, кровоизлияния в глазное дно, гнойное воспаление брюшины и клетчатки; из анаэробных видов инфекции газообразующие палочки занимают особое место (А. Гофман).
Клиника анаэробной инфекции при абортах характеризуется наличием следующей триады симптомов:
1) желтушнокоричневой окраской кожи;
2) бурой, почти черного цвета мочой и
3) красновато-коричневым цветом сыворотки крови.
Но для развития инфекции еще недостаточно, чтобы микроорганизмы были внесены вглубь полового аппарата. Рост и распространение их происходят только при ослаблении иммунобиологических свойств полового канала и сопротивляемости (реактивности) организма в целом. В случае инфицированного (преступного) аборта условия, способствующие ослаблению защитных сил, всегда имеются: 1) длительное кровотечение из половых путей способствует изменению реакции влагалищной среды из кислой в щелочную; в результате этого меняются и свойства микроорганизмов, которые в обычной кислой среде влагалища погибают (самоочищение влагалища); 2) длительно раскрытый шеечный канал матки в связи с незакончившемся абортом способствует внедрению инфекции из влагалища в полость матки; 3) остатки плодного яйца в полости матки — благоприятная почва для внедрения и роста микроорганизмов; 4) раневая поверхность матки представляет входные ворота для продвижения инфекции за пределы ее; 5) длительное кровотечение ослабляет защитные силы организма.
Таким образом, у женщин с инфицированным выкидышем имеются все возможности для развития как местных заболеваний полового аппарата (метроэндометрит, воспаление придатков матки, тазовой брюшины и клетчатки), так и для общего распространения инфекции по лимфатическим и кровеносным путям (перитонит, сепсис). В ряде случаев эти болезненные проявления не наступают, что говорит о хорошей защитной реакции организма на внедрившуюся инфекцию. В развитии инфекции при выкидыше принято различать три этапа:
1) инфекция гнездится только в яйце (яйцевая инфекция);
2) инфекция перешла на стенки или даже на сосуды матки (внеяйцевая инфекция);
3) инфекция распространилась за пределы матки и перешла на соседние органы малого таза или даже генерализовалась (инфекция вне матки). Понятно, что до тех пор, пока источник инфекции находится в пределах плодного яйца, допустимо любое вмешательство в целях быстрого выздоровления больной. Совершенно иная линия поведения должна быть при инфекции, захватившей матку и перешедшей за ее пределы.
Клинические формы. Деление выкидышей на лихорадочные и септические (Мюллер, Мельников и др.) недостаточно, так как эти понятия еще не определяют клинической картины. Так, лихорадочными считают выкидыши, при которых септические симптомы отсутствуют, а имеется только высокая температура и признаки выкидыша. Септическими называют выкидыши, при которых инфекция вышла за пределы матки и имеются явные признаки генерализованного сепсиса (ознобы, сухой язык, иногда желтуха, тромбофлебит, наличие метастазов, бактерий в крови и др.).
Подобная классификация была бы правильной, если бы с бактериологической точки зрения было принято деление инфекции на путридную и септическую. Однако попытки такого деления инфекции отвергнуты. С клинической точки зрения подобная классификация неверна потому, что никогда нет абсолютной уверенности в том, что лихорадочный выкидыш не перешел уже в септический, так как не всегда клинически (за отсутствием абсолютных объективных признаков) можно точно сказать, перешла ли инфекция за пределы матки.
В настоящее время принято различать:
1) неосложненный инфицированный выкидыш (инфекция гнездится в пределах матки);
2) осложненный инфицированный выкидыш (инфекция вышла за пределы матки, но процесс остается местным);
3) септический аборт (инфекция носит генерализованный характер — септицемия, пиемия).
При оценке клинической картины в каждом отдельном случае, наряду с другими симптомами, следует учитывать характер температуры, частоту пульса, степень открытия шейки (непроходимый или проходимый шеечный канал), характер влагалищных выделений (буроватые, гнилостные или гнойные, тягучей или дегтеобразной консистенции).
Исходя из этого, что инфицированный выкидыш чаще всего является преступным, рекомендуется производить осмотр шейки в зеркалах с целью выявления следов возможного вмешательства.