Плоскорахитический таз. Выше отмечалось, что в строении плоскорахитического таза характерным является уменьшение прямого размера во входе, в то время как поперечный может быть даже увеличен. Размеры полости и выхода могут быть и больше, чем в нормальном. Эти особенности строения таза в основном и предопределяют механизм родов, характерный для такой формы.
С началом родовой деятельности головка, как и при нормальных родах, устанавливается во входе в таз в слегка согнутом положении своим стреловидным швом в поперечном размере. Но, встречая препятствие в связи с уменьшением истинной конъюгаты, она задерживается у входа. В дальнейшем, по мере развития родовой деятельности, происходит ее приспособление к особенностям строения таза и преодоление возникшего препятствия. Оно состоит в следующем: встретив на своем пути препятствие, головка проделывает два приспособительных движения. Первое состоит в некотором ее разгибании (рис. 47) и второе — в смещении стреловидного шва от проводной оси таза к лону или крестцу (рис. 48, 49). Если стреловидный шов отклоняется кзади (рис. 49,а, 50, 51),то во вход таза раньше вступает передняя теменная кость (правая или левая, в зависимости от позиции плода), а задняя — задерживается у мыса. Такое смещение стреловидного шва называется передним асинклитизмом (или негелевским склонением, по имени автора — Negelle описавшего такое вставление головки). Напротив, если стреловидный шов отклоняется кпереди, т. е. к лону, то во вход таза вставляется задняя теменная кость, а передняя задерживается у лона. Это смещение стреловидного шва называется задним асинклитизмом (или лицмановское склонение) (рис. 49,6), по имени автора, его описавшего (Litzmann).
Рис. 47. Направление изгоняющих сил ведет к опущению большого родничка.
Рис. 48. Синклитическое вставление головки.
Рис. 49. Асинклитическое вставление головки.
а — передний асинклитизм; б — задний асинклитизм.
Рис. 50. Вставление головки при плоском тазе — передний асинклитизм. Стреловидный шов отклонен к мысу, «передняя» половина черепа ниже «задней».
Рис. 51. Переднетеменное вставление головки при плоскорахитическом тазе (вид снизу).
В то время, как при прочих равных условиях образование переднего асинклитизма рассматривается как один из видов приспособления головки и при определенных условиях может осуществиться самопроизвольное завершение родов, задний асинклитизм, встречающийся реже, представляет тяжелое осложнение.
Разберем эти два приспособительных движения головки, которые проделывает она при плоскорахитическом тазе, для преодоления встретившегося во входе таза препятствия.
Разгибательное движение. Вспомним форму и размеры головки плода (рис. 52). На рисунке видно, что бипариэтальный размер головки больше, чем битемпоральный. Если головка вступает во вход таза в согнутом положении, то ее больший поперечный размер (dist. biparietalis) устанавливается на середине окружности входа, т. е. между мысом и лоном, а меньший (dist. bitemporalis) — располагается в стороне от прямого размера.
Следовательно, при плоскорахитическом тазе, в котором уменьшен именно прямой размер входа, головка в состоянии флексии должна была бы пройти самую узкую часть его своим большим размером. При имеющемся сужении таза это оказывается невозможным и головка длительное время остается подвижной, то сгибается или разгибается, в зависимости от схваток, до тех пор, пока, наконец, не установится своим меньшим поперечным размером (битемпоральный) между мысом крестца и лоном. Больший размер головки (бипариетальный) отклонится в этом случае в сторону от прямого размера таза. Если к этому моменту матка будет иметь достаточный тонус, то такое умеренное разгибание головки зафиксируется. При внутреннем исследовании роженицы это положение головки характеризуется тем, что большой родничок будет определяться на одном уровне с малым или даже несколько ниже его.
Рис. 52. Начало вставления головки при плоском тазе. Бипариэтальный размер устанавливается в области истинной конъюгаты (вид снизу).
Рис. 53. Прохождение головки через уплощенный вход таза, головка поворачивается «задней» половиной мимо мыса.
Смещение стреловидного шва к крестцу (передний асинклитизм). Опыт показывает, что головка, установившись по линии истинной конъюгаты даже своим меньшим поперечным размером, при прочих благоприятных условиях преодолеть препятствие без дополнительного приспособительного движения (бокового склонения) не может.
Механизм сгибания головки по сагиттальной оси состоит в следующем:
Мы знаем, что плоский таз и, в частности, плоскорахитический образуется вследствие сдвигания кпереди мыса (promontorium), в то время как область лонного сочленения не нарушена. Следовательно, мыс, выдвинутый в просвет входа таза, представляет основное препятствие, обусловливающее задержку продвижения головки. Это приводит к тому, что во время схватки головка под влиянием изгоняющих сил не только прижимается книзу, но, одновременно приспосабливаясь, проделывает и боковое сгибание. При этом та ее половина (теменная кость), которая обращена к мысу, задерживается, а обращенная к лону — опускается, — стреловидный шов, таким образом, отклоняется к крестцу (рис. 53).
В дальнейшем теменная кость, обращенная к лону, по мере развития родовой деятельности опускается все ниже и боковое склонение головки может быть столь выраженным, что при влагалищном исследовании вблизи лона может быть достигнуто даже ухо плода.
Как только передняя теменная кость минует лонное сочленение, начинает опускаться, соскальзывая с мыса, задняя теменная кость, обращенная к крестцу. Передний асинклитизм, таким образом, выравнивается — стреловидный шов вновь устанавливается близко к средине таза (рис. 54, а, б, в). При этом вышерасположенная теменная кость (задержавшаяся) всегда заходит под нижестоящую и предлежащую (рис. 55, а, б).
Рис. 54. Последовательные этапы механизма родов при плоском тазе.
а — переднетеменное вставление; б — продвижение «задней» половины головки мимо мыса; в — затылок, преодолев узкое место, опускаясь, поворачивается кпереди.
Рис. 55.
а — по прохождении головки через узкое место затылок опускается и поворачивается кпереди; б — захождение костей черепа при суженном тазе. Теменная кость, расположенная выше, заходит под нижестоящую теменную. Передний асинклитизм.
В дальнейшем течении механизм родов ничем не отличается от механизма при нормальном тазе. Если головка прошла вход таза, то роды могут закончиться очень быстро, так как в полости и выходе головка препятствий не встречает. Возможность такого быстрого окончания родов, после преодоления головкой препятствия, должна всегда учитываться акушером, так как несвоевременно оказанная помощь может привести к разрыву промежности и неблагоприятно отразиться на состоянии ребенка.
Возникновению переднего асинклитизма при плоском тазе может способствовать отклонение матки кпереди, как это наблюдается при отвислом животе; при этом тазовый конец плода вместе с дном матки отклоняется кпереди, а головка смещается от проводной оси кзади.
Этот механизм родов, наблюдаемый при плоскорахитическом тазе (передний асинклитизм), следует отличать от другого варианта, характеризующегося образованием заднетеменного склонения или заднего асинклитизма.
В отличие от переднего при заднем асинклитизме склоняется теменная кость, располагающаяся у мыса, а обращенная к лону — задерживается и отстает.
Стреловидный шов в этом случае смещается кпереди, т. е. к лону. В редких случаях можно наблюдать чрезвычайно выраженное сгибание головки, при котором стреловидный шов настолько отклоняется к лону, что у мыса определяется ухо плода.
Такая особенность наблюдается чаще у первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, при так называемом «остром животе». При этом ягодицы плода вместе с дном матки прижимаются к позвоночнику роженицы, а головка смещается кпереди, к лону (рис. 56, 57).
Рис. 56. Вставление головки при плоском тазе — задний асинклитизм.
Рис. 57. Захождение костей черепа при суженном тазе. Теменная кость, расположенная выше, всегда заходит под нижестоящую теменную кость. Задний асинклитизм.
Этот вариант приспособления головки плода следует расценивать как менее благоприятный, и если положение головки не исправится, то на самопроизвольное родоразрешение рассчитывать нельзя. Если в процессе наблюдения устанавливается, что положение не изменяется и сместить головку не представляется возможным, то при заднем асинклитизме роды должны
быть закончены оперативно. При наличии живого плода, как правило, — кесаревым сечением.
Почему задний асинклитизм является менее благоприятным по сравнению с передним? Дело в том, что при этих двух положениях головка находится в различных условиях. При переднем асинклитизме точкой, около которой задерживается продвижение головки, является только мыс, представляющий по протяженности узкую полосу, которую головка преодолевает с помощью конфигурации. При этом головка как бы проходит по частям: вначале передняя половина (обращенная к лону), а затем с узкого выступа (мыса) соскальзывает задняя.
При заднем же асинклитизме задерживающих продвижение головки точек две: лоно, оказывающее препятствие головке, и мыс, на который упирается плечико плода. При этом в отличие от мыса лонное сочленение представляет препятствие не в виде узкой полосы, а значительно большее по протяженности, доходящее иногда до 3—4 см. При таком положении головки чем ниже будет опускаться задняя теменная кость (если расположение плечика плода допускает), тем больше будет выступать над лоном передняя. Следовательно, чем дольше без изменения положения продолжаются роды, тем хуже прогноз для ребенка и матери.