Нормально расположенная плацента, как правило, преждевременно не отделяется потому что она размещается в верхнем сегменте матки, т. е. выше той части матки, которая подвергается более значительному растяжению и называется нижним сегментом. Прогрессирующее небольшое растяжение матки на нормально расположенную плаценту не влияет, в противоположность тому, что наблюдается в случае предлежания последней. При сокращении матки плацента подвергается только давлению, к которому она легко приспособляется благодаря своему губчатому строению. И самое главное то, что с помощью нервно-гормональной регуляции в течение беременности снижается возбудимость нервно-мышечного аппарата матки в целом и особенно значительно — в месте расположения плаценты. Снижение возбудимости матки осуществляется за счет диффузии гормона желтого тела, вырабатываемого в самой плаценте. В результате этого мускулатура матки поддерживается в состоянии необходимого тонуса без каких-либо заметных признаков сокращения.
Отслойка и рождение плаценты обычно происходят только при изменении этих условий, что связано с рождением ребенка. Процесс отслойки плаценты от стенки матки начинается либо в центральной, либо в периферической части плаценты и захватывает то или иное протяжение. Предпосылки для нарушения связи между плацентой и стенкой матки создаются уже в конце беременности, когда в основных слоях децидуальной оболочки матки происходят регрессивные и дегенеративные изменения, которые состоят в том, что перегородки губчатого слоя становятся тонкими и рыхлыми. Между тем, они содержат сосуды относительно крупных калибров, по которым протекает большое количество крови. Сосуды на поверхности перегородок сильно извиваются и теряют соединительнотканную опору, что служит предрасполагающим условием к их разрыву.
Всякое даже самое незначительное нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается кровотечением и образованием ретроплацентарной гематомы. Гематома, вначале незначительная по объему, оттесняет окружающие ткани и вызывает дальнейшее нарушение сосудов, вследствие чего кровотечение усиливается.
При нормально протекающей беременности, как правило, преждевременной отслойки плаценты не бывает. Это объясняется тем, что плацента обладает значительной эластичностью и сравнительно хорошо приспосабливается к различным пространственным изменениям в месте своего расположения.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты происходит только при наличии особо благоприятных для этого процесса изменений в организме женщины и сопутствующих им нарушениях структурно-морфологического характера в самой матке и плаценте. Вследствие наличия у человека гемохориального типа плацентации всякое отделение ворсин неизбежно приводит к вскрытию кровеносных сосудов, а стало быть к возникновению кровоотделения, а так как соответствующей ретракции мышечных пластов матки произойти не может (в полости матки находится плод!), то кровотечение прогрессирует, и оно будет тем обильнее, чем больше ворсин (участков плаценты) отслоится.
Как правило, поводом к отслойке плаценты являются сдвиги в нервных и нервно-гормональных механизмах, приводящие к изменению рефлекторной реакции матки и нарушению гемодинамики. Поэтому функциональному состоянию высшей нервной деятельности беременной женщины врач должен уделять максимум внимания.
Внезапные изменения, наступающие в нервно-психическом состоянии женщины (испуг, нервное потрясение), связанные нередко со всевозможными внешними факторами (ушиб, толчок, падение, коитус и т. п.), подчас, казалось бы, весьма незначительными, а иногда даже без какой либо связи с последними, могут явиться непосредственной причиной возникновения этого рода осложнения.
Механизм возникновения преждевременной отслойки представляется в следующем виде. В момент испуга или нервного потрясения возникает резкое симпатикотоническое сужение периферических сосудов при одновременном парасимпатикотоническом расширении их в области, иннервируемой n. splanchnicus. Происходит перемещение массы крови от кожных покровов и мускулатуры к органам брюшной полости, в том числе и к матке. В результате этого повышается статическая и динамическая нагрузка на сосуды, которые легко разрываются и вследствие этого создаются очаги кровоизлияний в децидуальной оболочке, приводящие к отслойке плаценты.
Однако факт перераспределения крови сам по себе, без предшествующих морфологических изменений в тканях стенки матки, ее сосудах и в самой плаценте, указанных явлений не вызывает.
Те морфологические изменения, которые, как правило, наблюдаются у женщины при каждой физиологической беременности, носят совершенно иной характер у тех из них, у которых до наступления настоящей беременности имелись в матке те или иные изменения врожденного (гипоплазия, инфантилизм) или приобретенного характера (воспалительного, травматического или новообразовательного происхождения). Этого рода изменения обычно затрагивают в той или иной степени все слои стенки матки, но особенно ярко бывают выражены в decidua serotina.
Все указанные изменения, которые обнаруживаются в тканях матки (особенно в слизистой ее оболочке), а также плаценте, находятся в непосредственной связи с нарушением обменных процессов, в частности ферментативных.
Слизистая оболочка матки богата гиалуроновой кислотой, которая находится в тесном биологическом единстве с ферментом гиалуронидазой. Нарушения, возникающие в биологической системе «гиалуроновая кислота — гиалуронидаза», могут нарушить естественный процесс загнездения оплодотворенного яйца к стенке матки, а именно: при увеличении активности гиалуронидазы снижается склеивающее, цементирующее свойство гиалуроновой кислоты. Благодаря этому плацента прикрепляется к стенке матки чрезвычайно рыхло и связь ее с последней недостаточно прочная. Отсюда при целом ряде благоприятных факторов плацента сравнительно легко и быстро может отторгнуться от стенки матки (Е. И. Маграчева).
При наличии изменений в эндометрии, вызванных предшествующими заболеваниями, связь между плацентой и стенкой матки также не бывает достаточно прочной, в то время как площадь плаценты представляется довольно обширной, а имеющиеся в ней изменения лишают ее возможности приспособляться к изменяющимся пространственным отношениям.
В патогенезе заболевания значительную роль имеет изменение функционального состояния сосудистой системы (повышенная ломкость и увеличенная проницаемость) всего организма и, в частности, сосудов маточноплацентарной системы; стенки сосудов становятся хрупкими и плохо приспосабливаются к перераспределению массы крови, которое часто наблюдается у женщин во время беременности под влиянием механических, нейрогормональных и других факторов, равным образом сосуды не в состоянии противостоять и повышенному давлению или небольшому механическому воздействию и легко разрываются.
Все указанные выше изменения ведут к тромбозу и кровоизлияниям в межворсинчатое пространство, что, несомненно, облегчает возможность преждевременной отслойки плаценты (К. Ф. Славянский, Weis).
При отслойке плаценты, как выше было сказано, главную роль играет изменение стенок материнских сосудов последней, что особенно часто наблюдается при гломерулонефритах и токсемиях беременности. О правильности этого предположения говорит частое сочетание отслойки плаценты с поражением почек и альбуминурией (в 42,1%) и эклампсией (8—8,3%), указывающих на заболевания организма в целом. Альбуминурия — симптом общего заболевания организма в результате нарушенного обмена веществ, которое в одних случаях может проявиться в форме эклампсии, в других — привести к образованию ретроплацентарной гематомы с последующей отслойкой плаценты, а в третьих — к комбинации эклампсии с преждевременной отслойкой.
Изменения сосудистой системы при нефритах являются главной причиной возникновения кровоизлияний (в глазное дно, мозг), маточных кровотечений у небеременных и преждевременной отслойки плаценты у беременных и рожениц. Хрупкость сосудистых стенок и неспособность их противостоять повышенному артериальному кровяному давлению, наблюдающемуся обычно при нефритах, способствуют образованию кровоизлияний, отслойки плаценты и возникновению белых инфарктов.
Таким образом, условиями для возникновения кровоизлияний в decidua serotina являются повышенное артериальное давление, изменение сосудистых стенок и нарушение питания тканей вследствие тромбоза сосудов.
Среди других причин, вызывающих преждевременную отслойку плаценты, следует отметить инсульт, действующий непосредственно на область расположения плаценты, и укорочение пуповины.
Зависимость между преждевременной отслойкой плаценты и наличием короткой пуповины выражается, по мнению некоторых акушеров, в том, что при поступательном движении плода пуповина, вследствие «абсолютного» или «относительного» укорочения, натягивается настолько, что вызывает отделение плаценты. Однако Е. И. Поволоцкая отмечает, что короткость пуповины как этнологический момент отслойки играет незначительную роль (по ее материалам — в 0,6%).
К преждевременной отслойке плаценты может привести запоздалое вскрытие Людного пузыря, ибо непрерывное поступательное продвижение ненарушенного плодного мешка оказывает влекущее действие на плаценту и отделяет ее от стенки матки.
Преждевременную отслойку плаценты может иногда вызвать быстрое опорожнение полости матки в случаях внезапного отхождения большого количества околоплодных вод или изгнания одного из плодов при двойне. Эти же факторы играют роль в возникновении отслойки плаценты при базедовой болезни и нарушениях кровообращения. Внезапное кровенаполнение сосудов и резкие колебания кровяного давления приводят к разрыву губчатых перегородок и сосудов и образованию кровоизлияний.
Отслойка плаценты может произойти при узком тазе, при запущенном поперечном положении плода, при двурогой матке, из-за ненормальных судорожных сокращений ее мускулатуры, при которых отмечается перерастяжение нижнего сегмента, утолщение стенок тела матки и уменьшение размеров плацентарной площадки.
Преждевременная отслойка плаценты может произойти на весьма различном протяжении, начиная от небольших участков и кончая отделением от стенки матки всей поверхности плаценты. При отслойке небольшого участка и незначительном кровоизлиянии на поверхности плаценты (после ее рождения) наблюдаются небольшие сгустки крови, связанные с основной тканью.
Появление незначительных внутренних кровотечений до родов обычно не распознается из-за отсутствия отчетливых симптомов, диагноз устанавливается лишь после родов при рассматривании плаценты.
При полном отсутствии клинических симптомов отслойки на материнской поверхности родившейся плаценты иногда обнаруживаются организовавшиеся сгустки крови.
При значительном изменении сосудистых стенок и резком повышении артериального давления излившаяся кровь образует обширную гематому, которая отслаивает плаценту от стенки матки на большом протяжении.
Возникновение наружного кровотечения зависит от локализации гематомы.
Если гематома расположена в периферическом отделе плаценты, то наружное кровотечение обычно наступает (рис. 62). Если гематома находится в центре плаценты, то наружное кровотечение и скопление большого количества крови — между плацентой и стенкой матки (рис. 63); описаны случаи смерти женщин при отсутствии наружного кровотечения.
Рис. 62. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Отслойка края плаценты. Наружное кровотечение.
Рис. 63. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Отслойка в центральной части. Наружного кровотечения нет.
Образовавшаяся гематома настолько растягивает плацентарную площадку, что последняя выпячивается в брюшную полость. Давление скопившейся крови на стенку матки может быть таким сильным, что на мышце и серозном покрове матки образуются трещины; вся стенка матки пропитывается кровью, которая иногда проникает в параметрий (apoplexies uteroplacentaris Couvelair). В брюшной полости находят либо серозную, либо серозно-кровянистую жидкость, а если стенка матки разрывается — то излившуюся кровь. Кровь, излившаяся между краем плаценты и маточной стенкой, обычно прокладывает себе путь наружу. Этот факт имеет и положительные, и отрицательные стороны. Наружное кровотечение способствует, с одной стороны, снижению внутриматочного давления и устраняет перерастяжение маточной стенки, а с другой — выходу новых порций крови из вскрывшихся сосудов матки.
В редких случаях кровь изливается не наружу, а проникает через нарушенные оболочки внутрь плодного яйца и окрашивает околоплодные воды. Если нижний сегмент не выполнен крупной предлежащей частью, то отслоившаяся плацента достигает внутреннего зева и может родиться вместе с плодом или даже раньше его. Последнее осложнение носит название prolapsus placentae.