Ф. И. ребенка
Возраст
Адрес
№ детской поликлиники
Тел.
Д/У.
1. Аллергические заболевания в прошлом и настоящем в семье — у родителей и у ближайших родственников (тети, дяди, сестер, братьев).
2. Течение беременности у матери: состояние здоровья, перенесенные заболевания, прием лекарственных препаратов, наличие токсикоза, производственные вредности, питание.
3. Роды (срок, течение, вмешательства). Вес и рост ребенка при рождении.
4. Характер вскармливания на первом году. (Время введения в рацион соков, докорма, прикорма. Была ли реакция на их введение и какая, через какой срок после введения?
5. Питание матери во время кормления грудью. Принимала ли лекарственные препараты, какие?
6. Состояние кожи у ребенка на первом году жизни: были ли сыпи зуд? Время появления; связано ли с введением докорма, прикорма, приемом лекарственных препаратов?
7. Перенесенные ребенком заболевания (указать возраст) со стороны:
желудочно-кишечного тракта
органов дыхания
ЛОР-органов
грибковые заболевания
других органов и систем
8. Перенесенные ранее аллергические заболевания и экссудативно-катаральный диатез.
9. Проводимое лечение, реакции на введение различных медикаментов.
10. Реакции на введение сывороток и вакцин.
11. Реакции на пищевые продукты.
12. Анамнез заболевания: когда впервые появились кожные изменения или астматические явления? Частота и продолжительность обострений, сезонность; время появления приступов (днем, ночью, в любое время суток), время года (летом, осенью, зимой, весной, круглогодично); место возникновения приступов (дома, в детском саду, школе, на улице, независимо). Чем лечился, эффективность? Когда было последнее обострение? Как протекает обострение заболевания: с температурой, насморком, кашлем, одышкой, шумным дыханием, сопровождается сыпью, зудом кожи? Какова причина обострения по мнению родителей: связь с приемом пищи, лекарств, инфекцией, переохлаждением, физической нагрузкой, контактом с животными?
13. Жилищно-бытовые условия: дом (каменный, деревянный, новый, старый), комната (сухая, сырая, теплая, холодная), отопление; наличие в квартире ковров, домашних животных, птиц, аквариума, цветов (когда приобретены); площадь, количество проживающих, постель ребенка (матрац, подушка, одеяло)
14. Возраст и профессия родителей перед рождением ребенка.