Фамилия, имя, отчество____
Год рождения,____
Место рождения (город, село) ____
Адрес. ____
Образование____
Профессия: настоящая____
в прошлом. ____
| Заболевания | Родители | Братья | Сестры | Другие родственники | |
| Мать | Отец | ||||
| Бронхиальная астма Сенная лихорадка Экзема Крапивница Вазомоторный ринит Мигрень (приступы головной боли) Отек Квинке Острый суставной ревматизм Туберкулез Сахарный диабет Нервные и психические заболевания |
|||||
Употребляли ли родители алкоголь в больших количествах? Дети. Сколько у Вас детей? Дети здоровы или болеют?
Не болели ли Ваши дети судорогами, золотухой, кожными заболеваниями, удушающим кашлем?
Все ли пищевые продукты и лекарства хорошо переносят Ваши дети?
Отставали ли они в росте, развитии?
Пациент. Как развивались?
Каким было Ваше здоровье в детстве?
Какими инфекционными заболеваниями Вы болели и в каком возрасте?
Часто ли страдаете катарами верхних дыхательных путей, воспалением легких, бронхитами, ангинами, воспалением среднего уха? Когда Вам делали инъекции сывороток и вакцин? Какие были осложнения при их введении и когда? Болели ли Вы бронхиальной астмой, сенной лихорадкой, экземой, крапивницей, вазомоторным ринитом, мигренью, отеком Квинке? (нужное подчеркнуть)
Болели ли Вы острым суставным ревматизмом, туберкулезом, сахарным диабетом, нервными и психическими заболеваниями? (нужное подчеркнуть)
Настоящее состояние
Когда и где Вы заболели? (опишите подробно)
Ваши жалобы.
С чем Вы связываете начало своего заболевания: простудное заболевание, волнения, перемена работы, перемена места жительства, прием определенных лекарств и пищевых продуктов, инъекции сывороток и вакцин, укус насекомых или животных? (нужное подчеркнуть) Раздражительны ли Вы?
Бывают ли у Вас насморки, не связанные с простудой? Вспомните, не чувствуете ли Вы себя плохо в присутствии:
а) цветов (например, примулы)?
б) смол, масел, духов, красок, бензина, керосина и других пахучих веществ?
Вспомните, не чувствуете ли Вы себя плохо при употреблении в пищу:
а) хлеба пшеничного и ржаного?
б) вина, пива, чая, кофе, какао?
в) овощей, картофеля, меда, орехов?
г) раков, крабов?
д) рыбы?
е) яиц, яичных блюд, молока?
ж) мясных продуктов (из свинины, говядины, баранины)?
з) как Вы переносите укусы различных насекомых: блох, комаров, пчел и др.?
и) соприкасаетесь ли Вы с лошадьми, собаками, кошками, кроликами и другими домашними или дикими животными дома и вне дома?
к) не вызывает ли обострения заболевания контакт с животными?
л) бывают ли у Вас приступы болезни, чаще дома или на работе (в присутствии каких предметов, мебели и др.?)
Укажите, какие лекарства Вы плохо переносите (нужное подчеркнуть) :
а) антибиотики (пенициллин, стрептомицин, биомицин, террамицин, тетрациклин, синтомицин, левомицетин, эритромицин, цепорин и др.);
б) сульфаниламидные препараты (норсульфазол, бисептол, сульфадимезин), новокаин;
в) амидопирин, ацетилсалициловая кислота (аспирин), анальгин, фенацетин, салицилат натрия;
г) мединал, фенобарбитал (люминал), нембутал, веронал;
д) препараты брома, йода.
Укажите, какие прочие лекарства Вы не переносите. Курите ли Вы?
Употребляете ли Вы алкоголь?
Условия жизни пациента
Опишите все места, в которых Вы бываете, и как Вы там себя чувствуете?
Из какого материала сделан Ваш дом (камень, дерево и т. д.)? Есть ли в доме подвал? Какая крыша дома?
Каков Ваш дом (сырой, сухой, теплый, холодный)? (нужное подчеркнуть)
На солнечной ли стороне Ваша комната? Какое отопление?
Есть ли в комнате ковры, мягкая мебель? Чем набиты Ваш матрац, перина? Какие у Вас одеяла? Есть ли у Вас старая мебель?
Не отмечаете ли Вы в Вашей комнате затхлого воздуха? Есть ли в Вашей комнате плесень? Как долго живете Вы в этом доме?
Условия труда
Где Вы работаете? Кем Вы работаете? Сколько часов в день Вы работаете?
Какое помещение, в котором Вы работаете (теплое, холодное, пыльное) ?
Отмечаете ли Вы ухудшение состояния на работе? С какими профессиональными вредностями (химические вещества, различные виды пыли и др.) Вы имеете контакт (опишите подробно).
Сезонность
Как Вы себя чувствуете в различные времена года (зимой, весной, летом, осенью)?
Как действует на Вас перемена погоды?
Когда Вы себя чувствуете хуже — днем или ночью?
Есть ли какая-нибудь закономерность в течении Вашего заболевания?
Как Вы себя чувствуете в сухую погоду?
Влажную?
Сухую и теплую?
Ветреную?
Солнечную?
Как действует на Ваше здоровье купание?
Женщины:
Менструации:
Ухудшается ли Ваше состояние перед, во время или после менструаций?
Ухудшается ли Ваше состояние во время беременности? Дополнительные наблюдения и воспоминания пациента.
Сведения собрал
Дата «____»____ 19 г.