В качестве предрасполагающего момента в развитии бронхиальной астмы мы рассматриваем также конституциональный фактор. С понятием о конституции больного тесно связаны понятия о норме и предрасположении к болезни. Реальны только индивидуальные нормы. Несколько приближаются к ним типовые или конституциональные, характерные для каждого конституционального типа.
«Понятие предрасположения к заболеваниям, — по М. В. Черноруцкому (1928), — или диатез, тесно примыкает к понятию конституциональных аномалий. Корни болезни часто лежат глубоко в самом организме, связаны с теми или другими его свойствами и особенностями, с большей или меньшей реактивной и компенсаторной его способностью и т. д.
Развитие болезни в каждом данном случае зависит от сложного взаимодействия внутренней среды организма и внешней среды окружающего мира».
В середине прошлого столетия были опубликованы данные о диатезе, свойственном больным бронхиальной астмой.
Во Франции (Труссо, 1873) был описан артритический диатез, а в Германии экссудативный (Штрюмпель — Striimpell, 1910); оба эти диатеза предрасполагают не только к развитию бронхиальной астмы, но и к целому ряду других аллергических заболеваний — экземе, мигрени, крапивнице. Эти заболевания возникали на почве диатезов и могли переходить из одного в другое, а также передаваться по наследству.
Основные клинические проявления экссудативного и артритического диатеза заключаются в том, что уже в грудном возрасте у ребенка появляется наклонность к образованию высыпаний на коже, на слизистых оболочках и первичное увеличение лимфатических узлов. К первичным высыпаниям присоединяются вторичные, преимущественно воспалительные реакции, которые, в свою очередь, сопровождаются различными признаками, преимущественно нервного происхождения. Наряду с кожными сыпями эти диатезы проявляются судорогами, спазмами бронхов, поносом, рвотой, лихорадкой.
Слизистая бронхов при экссудативном и артритических диатезах предрасположена к воспалительным и катаральным процессам, сопровождающимся нередко стенозом бронхов и одышкой. Эти симптомы обусловлены сильным отеком вазомоторного или вазосекреторного происхождения. Кроме того, они могут быть вызваны ваготоническим или спазмофильным диатезом, обусловливающим рефлекторное сокращение гладких мышц бронхов и вместе с тем и стеноз бронхиол.
Воспалительные явления могут возникать под влиянием индифферентных веществ. Во всех этих случаях воспалительная реакция вредна организму и терапевтическое воздействие должно быть направлено на ее подавление (Н. Н. Сиротинин, 1937).
Характер расстройств при экссудативном диатезе напоминает анафилаксию, т. е. такое состояние, которое вызывается воздействием на организм чужеродного белка и продуктов его распада.
За последнее время в понятие экссудативного диатеза внесены коррективы. Экссудативный диатез предлагают разделить на: 1) экссудативный катарально-эозинофильный диатез и 2) невроартритический диатез.
Экссудативный катарально-эозинофильный диатез характеризуется: а) кожными проявлениями: крапивница, идиосинкразия, отек, почесуха, зуд; б) поражениями слизистых оболочек: астма, астматический бронхит, сенной насморк; в) изменениями со стороны внутренних органов, состава крови, эозинофилией, ваготонией и др.
Невроартритический диатез характеризуется: а) расстройством обмена веществ, лабильностью температуры, лихорадкой неизвестного происхождения; б) артритическими изменениями; в) кожными поражениями (крапивницей, почесухой), а также отеком Квинке; г) психопатическими явлениями.
Подагрический диатез был описан Н. Ф. Голубовым (1898, 1915). Было установлено, что у больных, страдающих подагрой, сравнительно часто дети болеют бронхиальной астмой. Однако в настоящее время считают, что взаимосвязь бронхиальной астмы и Подагры выявляется весьма редко (М. Я. Арьев, 1926; Ригель —Riegel, 1885)
Кроме экссудативно-катарального диатеза, описаны другие диатезы, также имеющие отношение к бронхиальной астме: эозинофильный диатез Штраубли, лимфатический диатез и др.
Позднее был выделен аллергический диатез, объединяющий описанные выше диатезы. Для аллергического диатеза характерна наклонность к аллергическим заболеваниям — бронхиальной астме, крапивнице, экземе и т. д. (Кеммерер, 1936). Однако, следует иметь в виду, что аллергический диатез не представляет стабильного состояния организма. Он может проявляться при определенных условиях, например, в результате каких-либо наслаивающихся заболеваний.
Изучение диатезов показывает, что деление их условно и что бронхиальная астма встречается при различных диатезах, хотя характерным для нее считается экссудативно-катаральный диатез.
М. В. Черноруцкий (1928) объединяет указанные выше диатезы, в два основных: 1) гиперстенический диатез или гиперстеническую общую конституциональную аномалию; по основным заболеваниям, развивающимся на ее почве, она могла бы называться также артритической, с клинической точки зрения она богата и разнообразна в своих проявлениях; 2) астенический диатез или астеническую общую койституциональную аномалию, имеющую в своей основе, главным образом, особую функциональную вялость и слабость организма; по основному заболеванию, к которому этот диатез предрасположен, он может быть назван претуберкулезным, по своим клиническим проявлениям он сравнительно однообразен и беден.
Подытоживая описанные выше литературные данные относительно диатезов, мы приходим к заключению, что между артритическим диатезом французских ученых, экссудативным диатезом немецких исследователей, эозинофильным диатезом Штраубли, экссудативным и невроартритическим диатезом Мюллера, аллергическим диатезом Кеммерера существует многосторонняя связь. В основе этой связи лежит «конституциональная готовность» к заболеваниям и повышенная чувствительность к эндогенным и экзогенным воздействиям, не вызывающим у здоровых людей патологических реакций.
Если стоять на позициях английских ученых, можно говорить, в узком смысле, об астматической конституции, сущность которой составляет врожденная и унаследованная повышенная чувствительность центров иннервации мышц бронхиального дерева. Такая же врожденная повышенная чувствительность может быть присуща и другим центральным нервным образованиям, в частности вазомоторным, и может давать начало таким заболеваниям, как крапивница, ангина, лихорадка, ангио-невротический отек, которые нередко сочетаются с астмой или встречаются у других членов семьи больного бронхиальной астмой. У этих лиц бронхиальная астма при благоприятных условиях внешней среды может не проявляться в течение всей жизни, но может передаваться по наследству потомству.
Наследственно-конституциональные изменения химизма крови больных бронхиальной астмой могут вести к нарушению равновесия блуждающего и симпатического нервов, следствием чего является спазм бронхиальной мускулатуры, гиперсекреция желез, заключенных в слизистой бронхов, гиперемия бронхов под влиянием химических, физических и рефлекторных стимулов, которые у людей, наследственно не отягощенных, не вызывают каких-либо неблагоприятных явлений, тем более патологических. Другим биохимическим фактором, способствующим развитию бронхиальной астмы, являются изменения в деятельности желез внутренней секреции., Например, влияние утомления, сказывающееся в появлении астматических припадков под конец дня или недели, объясняют понижением секреции надпочечников с перевесом парасимпатической нервной системы (Херст, 1927).
В оценке конституционального типа или диатеза у больных бронхиальной астмой в литературе единого мнения не существует. Оценка производится по самым разнообразным классификациям, поэтому подытожить литературные данные довольно трудно.
В своих исследованиях мы также пытались выявить конституциональный тип людей, у которого наиболее часто встречается бронхиальная астма. В понятие о конституции мы вкладывали формулировку М. В. Черноруцкого (1953). «Под конституцией организма мы понимаем совокупность всех его свойств, тесно связанных, взаимодействующих друг с другом и обусловливающих его структурно-функциональное единство. Понятие конституции имеет в виду организм как определенную и прежде всего функциональную систему с особыми, ей присущими, закономерностями, особыми качествами и особым характером реакций на внешние влияния.
Понятие о конституции, таким образом, обязательно включает в себя представление о единстве и целостности организма и о взаимной связи и корреляции всех его частей и функций. Оно неразрывно связано с представлениями о наследственности и изменчивости как о неотъемлемом свойстве каждого организма.
Учение о конституции рассматривает человека таким, каков он есть в данный момент, со всеми его наследственными и приобретенными морфологическими и физиологическими свойствами, со всеми его особенностями, во всей сложности его взаимоотношений с окружающим миром и социальной средой».
Мы пользовались трехчленной конституциональной классификацией М. В. Черноруцкого, который предъявляет к такой классификации следующие требования: 1) она должна быть возможно более простой и удобоприменимой, 2) соответствовать эмпирическим клиническим данным, 3) учитывать внешнее строение тела, 4) основываться на оценке всего организма в целом и 5) иметь объективное цифровое выражение для характеристики отдельных типов.
Этим требованиям удовлетворяет основанная на общем законе вариационной изменчивости трехчленная конституциональная классификация с выделением наряду со средним типом двух крайних и взаимно-противоположных типов.
Выделение типов производится по совокупности возможно большего ряда признаков, а цифровая их характеристика дается при помощи индекса Пинье. Исходя из общепринятого и широко распространенного клинического представления об астенике, один из крайних типов называется астеническим, противоположный ему —гиперстеническим, а средний — нормостеническим. Когда конституциональные варианты выходят из обычных физиологических для данного типа пределов, они влекут за собой изменение устойчивости организма и уменьшение его соответствия требованиям окружающей среды. Появляются различные нарушения механического, морфологического или функционального порядка. Организм вступает в область конституциональных аномалий или диатезов, и тогда оказывается, что каждый из крайних конституциональных типов обнаруживает большей частью определенные и постоянные тенденции, так что можно выделить две конституциональные аномалии соответственно двум основным линиям конституциональной изменчивости— гиперстеническую и астеническую, которые и являются основными конституциональными аномалиями.
Под таким углом зрения было обследовано 500 больных бронхиальной астмой. Большую часть всей группы больных составляют гиперстеники — 53,6%, причем из них 2/5 характеризуются резко выраженными аномалиями гиперстенической конституции. Нормостеники составляют вторую половину группы — 44,8%, из них на долю нормостеников с гиперстеническим уклоном приходится 4/5; 1/5 часть составляют нормостеники с астеническим уклоном. Астеники составляют группу всего лишь в 1,6%.
Таким образом, судя по нашим данным, больным бронхиальной астмой в большинстве случаев присуща гиперстеническая конституция.
Полученные нами данные представляют особый интерес еще и потому, что гиперстеническая аномалия конституции имеет в своей основе нарушение обмена веществ и включает один из наиболее распространенных общих диатезов — так называемый экссудативный диатез, проявляющийся еще в грудном возрасте, затем лимфатический диатез, характерный для детского и юношеского возрастов, и, наконец артриты с их проявлениями в зрелом возрасте.
У гиперстеников, по данным М. В. Черноруцкого (1953), представлена функционально мощная мезенхима и благодаря этому при контакте с инфекцией у них легко развивается аллергическое состояние. Они бурно реагируют на такую инфекцию, которая у нормостеников не вызывает реакции или вызывает нормальную реакцию. Возбудитель, мало вирулентный для нормостеников и в особенности для астеников, для гиперстеников благодаря их повышенной реактивности оказывается вредным и приносит организму ущерб. Аллергический механизм у них как бы заранее отработан, и аллергическая реакция наступает в том органе, который с наследственно-конституциональной точки зрения наиболее к ней подготовлен. Среди обследованных нами больных бронхиальной астмой у 53,3% отмечено наследственно-конституциональное предрасположение к заболеванию бронхиальной астмой.