Состав тела больных хронической почечной недостаточностью

Начальным этапом в изучении патологии любых обменных процессов является установление направленности изменений, что предопределяет поиски ответственных механизмов. В этом отношении изучение состава тела несет суммарную информацию о различных видах обмена: энергетического, белкового, жирового, водно-электролитного, дает возможность оценить результаты этих видов обмена по наличным фондам основных продуктов и в ряде случаев предсказать пути коррекции.

В основе метода лежат представления о главных структурных единицах организма (схема 1).

                                Схема 1. Структурный состав тела в норме
Из приведенной структуры организма явствует, что:

1)       обезжиренная масса тела = вес тела — вес жировой ткани;
2)       сухая ткань = вес тела — общее содержание воды;
3)       обезжиренная сухая ткань = вес сухих тканей — вес жировой ткани;
4)       объем внутриклеточной воды = общее содержание воды — внеклеточная вода.

Допустимые пределы колебаний, связанные с полом, возрастом, конституциональными особенностями, приводятся в таблице 13 (Coles, 1972).

Таблица 13. Состав тела в норме

Показатель По отношению к
весу станд. весу общему содерж. воды обезжир. массе тела
Вес.......... __ 90-100% _
Вес жировой ткани . . 15-25% 15-25% — —
Обезжиренная масса тела......... 75-85% 75-85% _ _
Общее содержание воды 50-60% 50-60% — 66-77%
Внеклеточная вода . . . 22-30% 22-30% 40—50% 26-38%
Внутриклеточная вода . 25-35% 25-35% 50-60%
Вес обезжиренных сухих тканей ..... 20-30% 20-30% _ _
Вес сухих тканей . . . 40—50% 40-50% — —
Обменноспособный натрий 32-49 мэкв/кг 32-49 — 38-65

Некоторые из приведенных понятий представляют морфофункциональную абстракцию и нуждаются в пояснении.

Жировая ткань. «Диссекционное» понятие, включающее в себя всю жировую клетчатку, характеризующуюся низким удельным весом (0,9 г/см3), низким содержанием воды и клеток и высокими энергетическими ресурсами (1 кг жира эквивалентен 6000 ккал). Не организованные в ткань липиды (протоплазматических мембран, миелиновых оболочек, жидкостных секторов и пр.) в это понятие не входят. Определение производят при иммерсии тела в гелии или воде, используя следующие расчеты (Moore, 1962):


или

или

Обезжиренная масса тела. Включает в себя анатомически и функционально разнородные ткани, почти лишенные жира, которые объединяются общим удельным весом (1,1 г/см3). Помимо возможности определения ее как разности между весом тела и жировой тканью, Edwards и Whyte (1959) предложили следующую формулу:

где h — высота, а толщина кожной складки — среднее арифметическое определение в области дорсальной поверхности плеча, спины (в области лопаток) и живота (в области пупка). Этот показатель удобен для стандартизации других.

Клеточная масса. Этот показатель характеризует все виды клеточной деятельности, объединяя в себя клетки мышц, паренхиматозных органов, крови и костного мозга, всех желез. В химическом отношении коррелирует с содержанием калия в организме и с объемом внутриклеточной жидкости:
Клеточная масса = содержание калия X 8,33;
Клеточная масса = общее содержание воды / 0,7
Кроме того, клеточная масса линейно связана с потреблением кислорода,
энергетическим обменом, экскрецией креатинина (Moore, 1962).

В группе больных ХПН, обследованных Comty (1967), закономерных изменений веса не было выявлено: у части больных
вес был больше должного, у других — меньше. Автор показала, что отсутствие значительных потерь веса маскируется задержкой жидкости, тогда как вес сухих тканей существенно снижен. Анализ обследованных Comty (1967) больных показывает, что из 14 пациентов у 9 были признаки тотальной или левожелудочковой недостаточности. У 79% больных отмечено уменьшение веса обезжиренных сухих тканей. Изменения в содержании жировой ткани были непостоянными (рис. 19).


Рис. 19. Соотношение определяемое/должное следующих показателей.
а — вес тела; б— обменноспособный натрий; в—объем внеклеточной жидкости; г—общее содержание воды; а—обезжиренная масса тела; в—жир; ж— обезжиренный сухой остаток; э—объем внутриклеточной жидкости (по Comty, 1967).

Из 77 больных, детально обследованных Coles (1972), у 10 вес тела составлял меньше 70% стандартного веса. Содержание жировой ткани у 15 больных было менее 5% стандартного веса. Обезжиренная масса тела по отношению к актуальному весу была несколько увеличена у этих больных, однако составляла менее 70% стандартного веса.

Общее содержание воды у больных ХПН, обследованных Comty (1967), было в большинстве случаев увеличено по отношению к должному. Подобные результаты получили Blainey и Hilton (1970), определявшие пространства распределения трития и мочевины. Фактические результаты колебались в пределах от 30,9 л до 54,9 л, при пересчете на вес тела содержание воды в среднем составило 74%, а при пересчете на обезжиренную массу — 88%. Правда, в последнем случае у двух больных процент воды в обезжиренной массе составил более 100, что авторы объясняют ошибкой определения толщины кожной складки у больных с анасаркой. По данным Coles (1972), общее содержание воды по отношению к весу тела составляет при ХПН 63,2%, а по отношению к стандартному весу —52,6% (таблица 14) *.

Таблица 14. Состав тела у больных ХПН (по Coles, 1972) (в скобках указана стандартная девиация)

Показатель По отношению к
весу стандартному весу содержанию воды обезжиренной массе тела
Вес.......... 10,7% (5,3) 80,2% (9,4)
Вес жировой ткани . . 89,3% (5,3) 8,7% (4,7)
Обезжиренная масса тела......... 65,2% (7,4) 71,4% (8,3)
Общее содержание воды 52,6% (7,7) 72,3% (6,8)
Внеклеточная вода . . . 35,7% (6,0) 28,6% (5,5) 56,2% (7,8) 39,7% (6,1)
Внутриклеточная вода . 28,3% (6,6) 22,9% (6.1) 43,5% (7,4)
Вес обезжиренных сухих тканей ...... 34,8% (7,5) 28,2% (7,3)
Вес сухих тканей . . . 25,0% (5,7) 20,2% (5,3)
Обменноспособный натрий ......... 57,3 мэкв/кг (П,9) 45,2 мэкв/кг (8,9) 63,4 мэкв/кг (11,9)

Таким образом, по мере нарастания тяжести ХПН, независимо от того, изменяется вес тела или нет (чаще всего уменьшается), происходит существенная перестройка его составляющих: снижается вес жировой ткани, вес сухих и обезжиренных тканей, отмечается тенденция к увеличению общего содержания воды в организме. Последнее является особенно важным в тех случаях, когда имеющаяся гипергидратация маскирует истощение организма. Этих данных уже достаточно, чтобы заподозрить отрицательные энергетический и белковый балансы у больных ХПН. Однако убедительность этим предположениям может придать лишь детальное изучение клеточной массы и ее окружения при ХПН.

*  Надо заметить, что вопрос стандартизации получаемых при изучении состава тела результатов является, пожалуй, одним из самых сложных и запутанных. Так, соотнесение водных пространств к весу отечного больного сопряжено с занижением результата, тогда как у дегидратированного больного итог аналогичного преобразования приведет к завышению доли водных пространств. Не спасает и пересчет на массу обезжиренного тела или на клеточную массу тела, которые у больных ХПН уменьшены. Поэтому мы считаем наиболее приемлемым пересчет на стандартный вес либо на стандартную поверхность тела.