До периода полового созревания половые железы находятся в состоянии покоя, яичники еще не функционируют, поэтому гонорея девочек отличается от гонореи взрослых женщин как по механизму заражения, так и по клиническому течению.
Название «гонорейный вульвовагинит» у детей (vulvovaginitis gonorrhoica infantum) предложил в 1848 г. Behrend.
Заражение взрослых происходит обычно половым путем, заражение же девочек, как правило, внеполовым. Внутрисемейные или внутрибольничные эпидемии возникают при пользовании инфицированным бельем, полотенцем, тазом, губкой и т. п. Инфекция также может передаваться и через пальцы больной сестры или брата (Sommer, 1939). Все это свидетельствует о том, что во влажной среде вирулентность возбудителя гонореи сохраняется. Три четверти общего числа заражений происходит в результате пользования общей постелью. Заражение половым путем происходит только при изнасиловании.
Интересно отметить, что у ребенка, родившегося от матери, больной гонореей, может возникнуть бленнорея, а у новорожденной практически никогда не наблюдается гонорейный вульвовагинит. Причины этого явления изучены недостаточно. Можно лишь предполагать, что половые органы ребенка в период новорожденности еще находятся под сильным эстрогенным действием гормонов матери и что они оказывают также и защитное действие. Сопротивляемость половых органов детей минимальная, так как влагалищная стенка и вульва покрыты нежным многослойным (4—6 слоев) плоским эпителием, реакция влагалищного секрета у новорожденных нейтральная, так как нет во влагалище молочной кислоты.
Гонорейный вульвовагинит у детей чаще всего возникает в возрасте 3—6 лет (около 30% общего числа заболеваний у детей). Значительно чаще заболевают девочки в период полового созревания (Dobszay, 1939).
Течение. Большие половые губы отечны, гиперемированы; вульва и слизистая оболочка наружного уретрального отверстия полнокровные, засохшие гнойные выделения иногда приводят к склеиванию больших половых губ. Стекающие выделения вызывают воспаление кожи по внутренней поверхности бедер; это воспаление сопровождается гиперемией и болью. При раскрытии больших половых губ из воспаленной слизистой оболочки начинает сочиться кровь. Слизистая оболочка покрыта гнойным налетом зеленовато-желтого цвета; иногда наблюдается ложнопленчатое воспаление слизистой оболочки влагалища, выделения из влагалища обильные.
Воспаление может распространиться и на уретру, и тогда через наружное уретральное отверстие выпадает отечная ярко-красного цвета слизистая оболочка. Гонорейный вульвовагинит у детей значительно реже сопровождается уретритом, чем у взрослых. У детей также не вовлекаются в процесс бартолиновы железы и верхние отделы полового тракта.
Восходящая инфекция зависит от возраста ребенка: чем моложе ребенок, тем реже наблюдаются осложнения; у девочек, приближающихся к менархе, восходящей инфекцией значительно чаще поражаются верхние отделы полового тракта (Sommer, 1939), несмотря на отсутствие факторов, способствующих восходящей инфекции (менструация, послеродовой период).
Влагалищные выделения вызывают дерматит верхней части бедер; прикосновение белья при ходьбе к воспаленным участкам кожи вызывает острую боль. Болью также сопровождается и мочеиспускательный акт, и ребенок воздерживается от мочеиспускания, опасаясь боли.
Выделения, стекающие из влагалища, значительно чаще инфицируют слизистую оболочку прямой кишки у детей, чем у взрослых. Слизистая оболочка прямой кишки становится отечной и толстой, местами покрыта гнойным налетом, вследствие чего акт дефекации становится очень болезненным. Ребенок воздерживается от дефекации; в нижнем отделе прямой кишки отмечается копростаз; при опорожнении кишечника возникают повреждения и трещины слизистой оболочки, что также вызывает боль. В кале содержится примесь крови и гноя. У 1/3 девочек, страдающих гонорейным вульвовагинитом, при бактериологическом исследовании удается установить и гонорейную инфекцию прямой кишки.
Настроение у ребенка плохое, мочеиспускание, дефекация и ходьба сопровождаются болью, поэтому ребенок старается лежать с разведенными ногами. В остром периоде иногда наблюдается повышение температуры. Как уже упоминалось, в в возрасте до 8 лет не наблюдается заболеваний верхних отделов полового тракта, влагалищная же часть шейки матки может быть вовлечена в воспалительный процесс.
Острый период продолжается 2—4 недели, затем процесс принимает подострое или хроническое течение. Постепенно происходит обратное развитие острых воспалительных изменений, заживают повреждения слизистой оболочки прямой кишки и вульвы, уменьшается количество выделений, реакция которых становится кислой, поскольку восстанавливается равновесие между возбудителем и организмом больного. Однако возбудители не погибают.
Лишь хронические случаи представляют диагностические затруднения. При осмотре уже не обнаруживается воспалительных изменений преддверия и влагалищной стенки; в некоторых случаях больная отмечает легкую болезненность при надавливании на шейку матки. Обильные выделения из шейки матки продолжаются. У взрослых во время менструации или в результате повторного заражения может возникнуть восходящая инфекция. Нужно помнить, что железы шейки матки расположены глубоко и что возбудители гонореи могут долго сохраняться в ходах Скена (Schroder).
Диагностика. Воспалительные явления в остром периоде вызывают подозрение на гонорею, но окончательный диагноз можно поставить лишь после бактериологической идентификации возбудителя.
В остром периоде болезни в выделениях легко удается обнаружить возбудителя. Мазки нужно брать из влагалища, уретры и прямой кишки, а в случае необходимости и с поверхности кала; вместо окраски метиленовым синим лучше пользоваться окраской по Граму. При микроскопическом исследовании видны диплококки, располагающиеся внутриклеточно и группами. Однако и в остром периоде могут возникнуть диагностические затруднения: за гонококки могут быть ошибочно приняты стафилококки.
Более достоверны результаты посева; в качестве питательной среды используется асцитическая жидкость или кровяной агар; рост бактерий происходит в присутствии углекислоты при температуре 35° (при более высокой температуре рост бактерий прекращается).
К хроническом периоде исследование мазка недостаточно, потому что в этом периоде в выделениях содержится смешанная бактериальная флора, а гонококки скрываются в глубоких ходах и складках. В хроническом периоде лишь у 30% больных в выделениях из уретры удается выявить гонококки. По литературным данным, хроническая гонорея остается нераспознанной у 59% больных, при простом исследовании мазка и у 38% при исследовании посевом. Для точного диагноза нужно произвести по меньшей мере 3—3 исследования мазков и посева (Salacz, 1955).
При хронической гонорее диагностику облегчают различные методы провокации. Менструация является физиологической провокацией. У девочек, не достигших половой зрелости, активизация воспалительного процесса достигается путем смазывания слизистой оболочки канала шейки матки 5—10% раствором азотнокислого серебра или ультракоротковолновым раздражением шейки матки; после нескольких процедур в мазках сначала обнаруживают лейкоциты, а затем и гонококки.
Большое диагностическое значение, особенно по окончании острого периода, имеет реакция связывания комплемента. Бактериологическое и серологическое исследование надо производить в специализированных лабораториях.