Индуцирование заболевания в рамках эксперимента не приемлемо в цивилизованном обществе, в то время как интервенционные рандомизированные исследования при профилактических мероприятиях теоретически возможны. Они редко практикуются, поскольку их нельзя проводить до тех пор, пока обследуемые не будут убеждены, что предлагаемые профилактические мероприятия окажутся полезными. В противном случае такого рода исследование неэтично. При таких обстоятельствах мы вынуждены делать свои умозаключения на основании результатов эпидемиологических исследований в сочетании с данными проведенных на животных экспериментов. Однако последние менее полезны в отношении изучения воздействий курения сигарет, чем применительно ко многим другим факторам, предположительно вызывающим развитие заболеваний у человека. Ценность их снижается из-за того, что трудно заставить животное курить таким способом, как это делает человек, а отчасти из-за различий в анатомических особенностях, модифицирующих распределение вдыхаемых частиц дыма, и из-за того, что сигаретный дым взаимодействует с другими аспектами заболеваний человека, такими как обусловленная диетой атерома, а это нелегко воспроизвести в лабораторных экспериментах. Все же иногда полученные в эпидемиологических исследованиях данные настолько очевидны, что, основываясь на них, не составляет труда сделать вывод о том, что анализируемый фактор является причиной данного заболевания, так же, как Snow смог установить, что загрязненная человеческими фекалиями вода была причиной холеры, до того, как был открыт холерный вибрион. Доказательство причинной связи в строгом логическом смысле в таких обстоятельствах является невыполняемой задачей, хотя объем и диапазон накопленных данных о взаимосвязи между курением и некоторыми заболеваниями, например, раком легкого, в настоящее время достаточны для того, чтобы обеспечить обоснование причинной связи в юридическом смысле (т. е. не вызывающее разумных сомнений).
Прежде чем сделать окончательный вывод о том, что курение сигарет действительно является причиной многих заболеваний, с которыми связывают эту привычку, мы должны рассмотреть не только факт этой связи, но также- и многие другие характеристики. К их числу относятся степень выраженности такой взаимосвязи (например, увеличение степени риска в 10 раз будет намного труднее объяснить какими-либо иными причинами, чем, скажем, только на 50%); существование дифференцированной степени риска, пропорциональной числу выкуренных сигарет; снижение степени риска после прекращения курения; соответствие между показателями частоты развития рассматриваемого заболевания у представителей обоих полов в разных популяциях и в разное время и цифрами, обозначающими потребление сигарет, а также результатами лабораторных исследований. В некоторых случаях оказалось также возможным получить такие биологические данные, которые почти невозможно объяснить какими-то иными причинами, кроме той, что употребление сигарет служит причиной данного заболевания.
Мы отмечаем, например, два таких факта, относящихся к раку легкого, выявленных при обследовании группы британских врачей, привычка к курению у которых была зарегистрирована в 1951 г., а затем они наблюдались постоянно с интервалами в пять—семь лет. Один из них состоял в том, что показатель смертности от рака легкого среди данной группы британских врачей снизился по сравнению с этим показателем по стране в целом в соответствии с относительным уменьшением числа выкуриваемых сигарет, в то время как относительный показатель смертности от других видов рака оставался тем же самым. Другой факт заключался в том, что у бросивших курить лиц частота случаев развития этого заболевания почти не изменилась с течением времени, чего никогда не отмечалось ни при каких иных обстоятельствах. Другой пример был зарегистрирован Fletcher и др. (1976), а также Fletcher и Peto (1977), когда они проводили наблюдение за 800 мужчинами в течение восьми лет, записывая детально данные о развитии у некоторых из них привычки к курению и проводя измерения показателей функции дыхания через каждые 6 или 12 мес. Полученные результаты показали, что ухудшение функции дыхания с течением времени происходило быстрее среди лиц, употреблявших сигареты, чем среди некурящих, но когда курильщики отказывались от вредной привычки, скорость ухудшения функции дыхания у них снижалась и приближалась к значению этого показателя у никогда не куривших мужчин, ухудшение функции дыхания у которых зависело только от возраста.
Эти три наблюдения вместе со всеми другими данными, полученными при обследовании, не оставляют места для сомнений в том, что курение сигарет является одной из главных причин развития как рака легкого, так и хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), и поэтому курение должно считаться также и причиной развития легочного сердца. Не может существовать никаких сомнений в том, что курение сигарет вносит свой вклад в этиологию некоторых других заболеваний, включая инфаркт миокарда, который (как одна из основных причин смерти) является объектом интенсивных исследований во многих странах, заболевание периферических сосудов (клиническое прогрессирование которого явно зависит от длительности курения), аневризму нисходящей части аорты и ряд форм злокачественных опухолей, зависимость которых от употребления табака была недавно рассмотрена МАИР (1986). К их числу относятся рак верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, а также рак мочевого пузыря и поджелудочной железы.
Что касается других заболеваний, связанных с курением, то вывод о том, что эта привычка влияет на их этиологию или смертность от них более, справедливо считать предположительным, чем доказанным. Для выбора линии поведения по отношению к курению с точки зрения охраны здоровья населения это не особенно важно, так как распространенность нескольких из тех заболеваний, в отношении которых достаточно точно установлено, что их причиной является употребление табака, столь велика, а показатель смертности от них столь высок, что вполне оправдана цель — прекращение курения, и не имеет значения, прибавится ли к ним еще одна или две дюжины менее распространенных заболеваний. Однако правильное понимание роли табака важно с медицинской точки зрения, так как при некоторых заболеваниях необходимо знать, будет ли прекращение курения улучшать результаты лечения (как в случае язвы желудка), а в отношении всех заболеваний такое понимание поможет в наших попытках разгадать механизм, посредством которого происходит их развитие или который мешает этому процессу, если мы определили его неправильно.