Методы вскрытия задней черепной ямки.
Арбалетный разрез (рис. 9). При этом разрезе трепанационное отверстие располагается под мощным пластом затылочных мышц, что при достаточной декомпрессии препятствует образованию выбухания. Широкое удаление затылочной кости и задней дужки атланта предотвращает «вклинение» мозжечка в затылочное отверстие и сдавление продолговатого мозга. Предварительно производят вентрикулярную пункцию (см. Головной мозг) для уменьшения внутричерепного давления и венозного застоя в задней черепной ямке.
Рис. 9. Арбалетный разрез (схема).
Дугообразная часть разреза соединяет основания обоих сосцевидных отростков, а вертикальная опускается по средней линии до остистого отростка V шейного позвонка. Апоневроз рассекают строго по средней линии вдоль шейной связки, начиная разрез обязательно несколько ниже наружного затылочного бугра. Затем рассекают связку и мышечные пласты до черепа и остистых отростков шейных позвонков. Поперечный разрез через апоневроз и мышечные слои проводят в стороны, начиная с верхней точки срединного разреза апоневроза, сохраняя участок мышц и апоневроз в месте прикрепления их к верхней выйной линии затылочной кости, что обеспечивает прочность при зашивании раны. Мышечные лоскуты отделяют распатором вниз и в стороны; обнажают нижнюю половину чешуи затылочной кости, прилегающие отделы сосцевидных отростков и задний край затылочного отверстия. Фрезой проделывают два отверстия соответственно полушариям мозжечка; расширяя отверстия кусачками, кость удаляют. При необходимости широко обнажить мозжечок отверстие расширяют до нижнего отдела поперечного синуса, а в стороны — почти до отверстия сосцевидной вены и сосцевидного отростка. Задний край большого затылочного отверстия удаляют на протяжении 3—4 см. При повышении внутричерепного давления и угрозе сдавления продолговатого мозга резецируют дужку атланта. Вскрытие твердой мозговой оболочки осуществляют обычно Y-образным, крестообразным или полуциркулярным разрезом.
Подковообразный разрез проводят от уровня вершины одного сосцевидного отростка к вершине другого, отступя на 3 см. от ушных раковин (рис. 10).
Рис. 10. Подковообразный разрез; кожно-мышечный лоскут оттянут книзу; расширяют костное отверстие.
Рис. 11. Срединный разрез: разрез кожи и подкожной клетчатки; рассечение мышечно-апоневротического слоя в вертикальном направлении с дополнительными поперечными надсечками; скелетирование чешуи затылочной кости и задней дуги атланта.
Рис. 12. Методика удаления опухолей мозжечка: 1 — вскрытие кисты мозжечка и обнажение узла ангиоретикулемы; 2 — удаление узла ангиоретикулемы при помощи шпателя и наконечника отсасывающего аппарата, коагуляция сосудистой ножки опухоли; 3 — удаление внутримозжечковой глиальной опухоли методом кускования при помощи ложечки.
Горизонтальную часть разреза проводят непосредственно ниже затылочного бугра. После скальпирования чешуи затылочной кости лоскут мягких тканей отворачивают к шее; вскрытие задней черепной ямки — как и при арбалетном доступе.
Срединный разрез начинают на 4 см выше наружного затылочного бугра и проводят вниз остистого отростка VI шейного позвонка (рис. 11). Мышцы рассекают по средней линии до кости и отделяют в обе стороны вместе с надкостницей, начиная от места прикрепления мышц к верхней затылочной линии и продолжая в стороны к сосцевидным отросткам. Поперечно пересекают глубокую фасцию и мышцы на 3—4 см в стороны от наружного затылочного бугра, оставляя у кости полоску этих тканей, которую используют при зашивании раны. Отсечение крепких сухожилий у места их прикрепления к затылочной кости и атланту позволяет широко обнажить и трепанировать кость. Затылочные артерии и большие затылочные нервы остаются неповрежденными.
Срединный разрез значительно менее травматичен, чем арбалетный и подковообразный, быстрее выполняется и зашивание раны при нем проще. У детей до 6—7 лет через этот разрез можно осмотреть оба полушария мозжечка. Доступ облегчается, если добавить частичный арбалетный разрез мышечного пласта в виде буквы Т. При уверенности в срединной локализации опухоли срединный разрез можно применять у молодых людей с тонкой и длинной шеей, узким затылком. При локализации процесса в полушарии мозжечка или в мосто-мозжечковом углу у детей старшего возраста чаще применяют подковообразный разрез; у взрослых им пользуются преимущественно; срединный разрез может оказаться недостаточным и при срединных опухолях, если у больного короткая толстая шея с плоским затылком и обычно слабо выступающим наружным затылочным бугром.