Ожирение, также называемое тучностью или полнотой, это чрезмерное накопление жира, обычно вызванное потреблением большего, чем необходимо организму для поддержания жизнедеятельности, количества калорий. При этом избыточные калории откладываются в виде жира или жировой ткани. Умеренный избыточный вес, не обязательно является ожирением, особенно у мускулистых или у людей с крупной костью.
Определение ожиренияОжирение традиционно определялось как увеличение массы тела, превышающее на 20% идеальный вес тела человека - вес, определяемый определенными факторами, такими как возраст, рост и пол и при котором риск смерти минимален. Однако в настоящее время определение избыточного веса и ожирения основывается главным образом на показателях роста и веса, не принимая в расчет повышенный риск различных заболеваний. Эти меры используются для расчета числа, известного как индекс массы тела (ИМТ). Это число, имеет решающее значение для определения того, страдает ли человек ожирением или нет. Интерпретация значений ИМТ основана на весовых группах, таких как недостаточный вес, здоровый вес, избыточный вес и ожирение, которые корректируются по возрасту и полу. Для всех взрослых старше 20 лет показатели ИМТ коррелируют с одинаковыми обозначениями веса; например, ИМТ от 25,0 до 29,9 приравнивается к избыточному весу и 30,0 и выше это уже ожирение. Морбидное ожирение (также известное как крайнее или тяжелое ожирение) определяется как ИМТ 40,0 или выше.
Клиническая картина (признаки и симптомы). Больные с ожирением I и II степени обычно не предъявляют никаких жалоб, вполне трудоспособны и нередко выполняют большую физическую и умственную работу. Лишь часть из них жалуется на слабость и повышенную утомляемость. К нередким жалобам, особенно при ожирении III и IV степени, относится одышка при ходьбе и других видах физической нагрузки. Многие жалобы связаны с заболеваниями, часто сопутствующими ожирению (например, атеросклероз коронарных артерий, сахарный диабет и др.).
Окраска кожи у большинства больных нормальна, но иногда наблюдается гиперемия лица или его бледность. Нередко повышается потоотделение и развиваются опрелости (под молочными железами, в подмышечных областях, между или под кожными складками). При прогрессирующем ожирении нередко появляются белого цвета полосы в области бедер, ягодиц и живота. У девушек с умеренным ожирением встречаются множественные, преимущественно розового цвета полосы на коже плеч, у основания молочных желез, на коже таза, бедер, живота. Полосы эти постепенно приобретают белый цвет без признаков атрофии кожи и подкожной клетчатки.
У всех больных с ожирением имеется повышенное отложение жира в подкожной жировой клетчатке, в ранних стадиях более выраженное в области туловища, молочных желез, плеч, бедер, лица. При прогрессировании ожиреня избыточное отложение жира более отчетливо также в области предплечий и голеней. Однако непропорциональность в распределении жира не достигает таких степеней, как, например, при синдроме Иценко — Кушинга (см. Иценко — Кушинга болезнь). При значительном ожирении наблюдаются выраженные кожные складки, а при резком ожирени они имеют вид свисающих участков кожи и подкожной клетчатки большой толщины в области спины, живота, где они могут доходить до уровня колен, между передней и задней аксиллярными линиями.
При резком падении веса у людей, страдавших ожирением, вследствие недостаточной эластичности кожи появляются отвисающие складки, более бедные подкожной жировой клетчаткой.
У части больных с ожирением отмечается повышенная утомляемость, связанная с большой мышечной работой в результате избыточного веса тела (например, при ходьбе и др.).
Сердечно-сосудистая система. Наиболее ранним и распространенным поражением сердца при ожирени является дистрофия миокарда. Имеются указания на большее распространение гипертонической болезни у лиц с ожирением по сравнению с людьми, имеющими нормальный вес. Однако это представление некоторыми клиницистами оспаривается. Большинство авторов отмечает значительное распространение у больных с ожирением атеросклероза и особенно атеросклероза коронарных артерий, протекающего по обычному типу: грудная жаба, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз. У людей с избыточной упитанностью атеросклеротические изменения более тяжелы, чем у людей нормального веса. При ожирении также чаще наблюдается увеличение скорости пульсовой волны (Ю. И. Пронин) как одного из показателей изменения сосудистой стенки обычно атеросклеротическим процессом. Имеются указания, что первые приступы грудной жабы появляются у больных ожирением в более молодом возрасте, чем у людей с нормальным весом. Некоторые авторы объясняют высокую поражаемость коронарных артерий атеросклерозом у больных ожирением частым его сочетанием у таких больных с гипертонической болезнью и сахарным диабетом. При этом считают, что развитие атеросклероза у больных ожирением значительно выше, чем у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом без ожирения. Течение инфаркта миокарда при ожирении менее благоприятно, чем у людей с нормальным весом. Имеются данные, что смертность от сердечных заболеваний, основной причиной которой является атеросклероз, в два раза выше у людей с ожирением, чем у людей с нормальным весом (по другим данным, выше на 42%).
Органы дыхания. У лиц с ожирением средней тяжести и с тяжелым ожирением часто наблюдается дыхательная недостаточность. Причиной ее может быть уменьшение жизненной емкости легких в результате отложения жира в брюшной полости, приводящего к высокому положению диафрагмы. Однако к диагнозу дыхательной недостаточности нужно подходить очень осторожно ввиду частоты при ожирении явлений сердечной недостаточности. Больные ожирением более подвержены развитию очаговых пневмоний, воспалительных процессов в бронхах и верхних дыхательных путях. Течение пневмоний у них нередко более тяжелое и затяжное.
Органы пищеварения. При ожирении чаще наблюдаются нарушения желудочной секреции как с понижением, так и с повышением кислотности и более частое развитие гастритов. Чаще развиваются холециститы, холангиты и ангиохолиты и образуются желчные камни. Течение воспалительных процессов желчных путей нередко более тяжелое, чем у людей с нормальным весом. Смертность, особенно при необходимости хирургического вмешательства, выше, чем у людей с нормальным весом. Чаще, чем у людей с нормальным весом, наблюдается острый и хронический панкреатит.
Почки и мочевыводящие пути. Имеется повышенная наклонность к пиелитам и образованию камней почек. Летальность при заболевании почек у людей с ожирением выше обычной.
Центральная нервная система. Большая частота поражения сосудов мозга у больных ожирением рядом авторов оспаривается. При так называемом синдроме Пикквика, протекающем с альвеолярной гиповентиляцией, гипоксемией и гиперкапнией, наблюдается резко выраженная сонливость, не имеющая, однако, характера нарколепсии. Эти нарушения уменьшаются и даже исчезают при понижении веса. Имеются данные, объясняющие эту патологию центральной нервной системы нарушением функции гипоталамуса.
Обмен веществ. У больных с ожирением наблюдается меньший подъем жирных кислот в крови, кетонемии в ответ на голодание, чем у людей нормального веса. Наблюдается меньший расход эндогенных белков при диете с пониженной калорийностью. Окисление жиров не понижено и даже отмечается его повышение, а часто и нарушение толерантности к углеводам.
Эндокринная система. У больных с ожирением чаще, чем у людей с нормальным весом, толерантность к углеводам нарушена, частота скрытых и явных форм сахарного диабета повышена. Приводятся данные о прямой зависимости между степенью ожирения и частотой сахарного диабета. Это делает необходимым широкое изучение толерантности к глюкозе у больных ожирением.
У многих больных с сахарным диабетом и избыточным весом содержание инсулина в крови нормальное или повышенное. У больных ожирением без сахарного диабета также часто наблюдается повышенное содержание инсулина в крови. У больных сахарным диабетом при ожирении чаще, чем у больных с нормальным или пониженным весом, отмечается повышенная резистентность к инсулину. Все это делает вероятным в патогенезе диабета первичное нарушение метаболизма жировой ткани, а также эффекта инсулина на периферии. Прогрессировать сахарного диабета при ожирении более медленное, реже развивается кетоз. Но у больных сахарным диабетом с избыточным весом значительно выше частота коронарной патологии и смерти от инфаркта миокарда.
Функция щитовидной железы не представляет существенных отклонений от нормы. Функция коры надпочечников в отношении продукции кортизона несколько повышена, по это не причина, а следствие ожирения.
Менструальный цикл при ожирении часто нарушен; наблюдаются гипо- и олигоменорея, меноррагии, дисфункциональные маточные кровотечения как результат общих нарушении в организме. При избыточном весе отмечается большая частота осложнений во время беременности с развитием токсикозов, неправильного положения плода, чаще встречаются затянувшиеся роды и чаще приходится прибегать к искусственному родоразрешению. Борьба с ожирением способствует резкому уменьшению частоты этих осложнений. При патологическом течении беременности и развитии крупных плодов и гибели плодов у матерей, страдающих ожирением, необходимо учитывать частое сочетание ожирения с предиабетом, скрытыми и явными формами диабета и влияние диабета на патологическое течение беременности и развитие плода.
Диагноз. Основанием для диагноза ожирения как особой нозологической единицы служит избыточное отложение жира при отсутствии данных о каком-либо заболевании, проявлением которого могло бы быть ожирение. При дифференциальном диагнозе с синдромом Иценко — Кушинга необходимо учитывать наличие у этих больных отложения жира на лице («лунообразное» лицо с багрово-цианотичной окраской), мраморность с багрово-цианотичным оттенком предплечий, плеч, голеней, туловища, отчетливый венозный рисунок на конечностях, груди, атрофические участки кожи в виде полос на животе, по подмышечным линиям, у основания грудных желез, внутренней поверхности бедер, предплечий, наличие гипертензии, сахарного диабета и др. Существенное диагностическое значение имеет при синдроме Иценко — Кушинга значительное повышение содержания в крови и выделения с мочой оксикортикостероидов, а также отсутствие подавления оксистероидной функции надпочечников при трехдневной пробе с приемом 2 мг дексаметазона в сутки.
При дифференциальном диагнозе с ожирением в результате гипотиреоза основное значение имеет симптомокомплекс, свойственный гипотиреозу,— психическая медлительность, сонливость, медленность речи, движений, понижение памяти, зябкость, брадикардия и ряд других симптомов, а также понижение основного обмена, захвата радиоактивного йода щитовидной железой, понижение содержания в крови йода, связанного с белками (см. Гипотиреоз). Ожирение, связанное с гиперинсулинизмом, имеет характерные проявления гиперинсулинизма (см. Поджелудочная железа).
Прогноз. Ожирение снижает среднюю продолжительность жизни. По данным страховых компаний США, с нарастанием веса возрастает и смертность. При снижении веса смертность больных ожирением значительно снижается.