Рак пищевода составляет 12—15% злокачественных новообразований различных органов, а среди заболеваний пищевода —74% (А. И. Фельдман). Раком пищевода чаще болеют мужчины (78%); более 70% больных старше 50 лет, средний возраст 60 лет. В 6—14% случаев опухоль обнаруживают в шейном и верхнегрудном отделах, в 30—35%— на уровне бифуркации трахеи и в 30—60%— в нижнегрудном отделе и в области кардии. Длительность заболевания от момента появления первых симптомов до обращения за медицинской помощью различна. Раннее обращение больных (до 2 мес. от начала заболевания), по данным Б. В. Петровского, зарегистрировано всего в 11% случаев, а по Г. А. Даниеляну,— в 15%.
Патологическая анатомия. Известно несколько патоморфологических классификаций рака пищевода. В клинической практике наиболее употребительна следующая (рис 10).
Рис. 10. Различные виды рака пищевода: 1 — скирр, эндофитная форма; 2 — простой рак, смешанный рост; 3 — мозговидный рак, экзофитная форма: 4— сосочковый рак с обширным изъязвлением; 5 — рак из первично доброкачественного полипа.
1. Экзофитный, или узловой, рак встречается примерно в 60% всех случаев. В начальных стадиях развития опухоль определяется в слизистой оболочке и подслизистом слое. При эзофагоскопии заметен бледно окрашенный участок стенки пищевода. Поверхность опухоли зернистая, иногда с точечными кровоизлияниями. Слизистая оболочка не изъязвлена, но ригидна и плохо смещается. Более крупные узлы напоминают цветную капусту. Иногда поверхность опухоли изъязвляется и кровоточит. Кровоизлияния происходят в опухоль и окружающую слизистую оболочку. В запущенных стадиях узел приобретает блюдцеобразную форму с распадом и изъязвлением в центре и валообразным возвышением по краям. Гистологически чаще всего выявляется плоскоклеточный рак. В дальнейшем эти опухоли приобретают менее дифференцированное строение.
2. Эндофитный, или язвенный, рак составляет 30% всех случаев рака пищевода. В равней стадии имеет вид плоского узелка белесоватого цвета, который располагается в толще слизистого и подслизистого слоев. Узел вскоре изъязвляется; края язвы изъедены, бугристы, дно ее неровное, язва легко кровоточит. При этой форме рано наступает дисфагия, так как опухоль быстро распространяется циркулярно и присоединяется спазм пищевода. Гистологически обнаруживают картину плоскоклеточного рака без ороговения или ороговевающего с распадом, изъязвлением и воспалительной инфильтрацией.
3. Склерозирующая (циркулярная) форма наблюдается в 10% случаев. Развиваясь из слизистой оболочки, опухоль медленно растет в циркулярном направлении, наблюдается инфильтрация слизистой и мышечной оболочек пищевода клетками опухоли. Изъязвление наступает поздно в результате развивающегося вторичного эзофагита.
Прорастание средостения и метастазирование наступают также поздно. Микроскопически опухоль имеет строение плоскоклеточного ороговевающего или базальноклеточного рака со значительным разрастанием фиброзной стромы, то есть представляет картину скирра.
Рак кардии, обычно аденокарцинома, растет снизу вверх, распространяясь в подслизистом слое.
Строение рака пищевода не всегда позволяет отнести его к какой-либо четко очерченной форме. Встречаются смешанные формы с экзофитно-эндофитным ростом опухоли.
В метастазировании опухоли имеются свои закономерности. Рак шейного отдела пищевода рано метастазирует в клетчаточные пространства шеи, надключичных областей и средостения. Опухоли грудного отдела дают метастазы в лимфатические узлы средостения и околопищеводной клетчатки. Вирховские метастазы в левой надключичной области характерны для запущенного рака всех отделов пищевода. Для рака среднего и нижнего грудных отделов типичными являются метастазы в лимфатических узлы малого сальника. Печень поражается метастазами примерно в 20% случаев, легкие — в 10%, другие органы брюшной полости и кости — реже.
Клиническое течение. Симптомы рака пищевода на различных стадиях его развития очень разнообразны. Их можно разделить на три группы: 1) общие симптомы, которые встречаются при различных хронических заболеваниях и поражениях раком, в том числе при раке пищевода; 2) симптомы, характерные для заболевания органов грудной полости (тупые боли в груди или спине, одышка, развивающаяся к концу еды, тахикардия после еды, изменение тембра голоса и др.); 3) симптомы непосредственного поражения пищевода.
Третья группа симптомов, наиболее важная в диагностике рака пищевода, включает дисфагию, повышенную саливацию, боли при глотании, особенно твердой пищи, чувство «царапанья» за грудиной, запах изо рта и неприятный привкус, тошноту, отрыжку. Один из основных и ранних симптомов рака пищевода — дисфагия (встречается в 80% случаев) вначале не всегда ясно выражена и появляется периодически. При экзофитной опухоли она нередко бывает первым симптомом, возникающим на фоне общего благополучия. Различают три вида дисфагии: функциональную рефлекторную (обычно раннюю), механическую (симптом развившегося или запущенного рака), смешанную (механическое сужение просвета и рефлекторный спазм мышц). Общее состояние больных раком пищевода постепенно ухудшается, особенно при нарастании дисфагии. Прогрессируют истощение и обезвоживание. Возникающие осложнения (кровотечения, пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи, прободение распадающейся опухоли в средостение, плевру, перикард, легкие) приводят к развитию малокровия, абсцесса легкого, медиастинита, гнойного перикардита, эмпиемы плевры.
Диагноз ставится на основании описанных симптомов. Однако ряд «нище-водных» признаков характерен и для других заболеваний пищевода, поэтому при дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду: кардиоспазм, доброкачественные опухоли, язвы, туберкулез, сифилис, актиномикоз, стриктуры пищевода на почве рефлюксэзофагита при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы. На основании клинической картины, особенно в начальных стадиях заболевания, устанавливают лишь предположительный диагноз, который уточняют рентгенологически. Диагноз рака пищевода является клинико-рентгенологическим. При возникающих сомнениях после рентгенологического исследования необходимы эзофагоскопия с биопсией.
Хирургическое лечение. Существуют радикальные и паллиативные операции. При радикальных операциях выполняется резекция пораженного раком пищевода с одномоментным восстановлением проходимости его или последующим созданием искусственного пищевода. Паллиативные операции предусматривают обеспечение питания больного при неудаленной опухоли. Противопоказаниями к радикальной операции служат: большие опухоли, распространяющиеся на соседние жизненно важные органы, наличие отдаленных метастазов, тяжелые заболевания сердечнососудистой системы, легких, паренхиматозных органов, преклонный возраст и др.
Учитывая, что подавляющее большинство операций на пищеводе выполняют трансплеврально, подготовка к операции имеет существенное значение. Для улучшения проходимости пищевода применяют антиспастические средства (0,1 % раствор атропина по 5— 7 капель или настойка красавки по 7 капель 3 раза в день за 15—20 мин. до приема пищи), растительное масло по 1/2—1 чайной ложке перед каждым приемом пищи. При раке пищевода наблюдаются тяжелые нарушения водно-солевого, жирового, белкового обмена. Поэтому диета должна быть высококалорийной, содержащей достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, но щадящей. При обезвоживании — ежедневные внутривенные и подкожные вливания (2,5—3 л) 5% раствора глюкозы, хлористого натрия (0,9% раствор), хлористого калия (0,3% раствор). Вводят также белковые препараты (плазму, белковые кровезаменители), стимулирующие дозы крови (200—250 мл). При нарушении сердечной деятельности назначают стрихнин, строфантин, наперстянку и др.
В настоящее время подавляющее большинство хирургов оперирует под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Метод наркоза такой же, как и при любом трансплевральном вмешательстве. Использование гипотензивных средств (арфонад, пентамин), обеспечивающих управляемую гипотензию, приводит к уменьшению кровоточивости; они необходимы и для профилактики шока.
Хирургический доступ к пищеводу зависит от локализации опухоли. При опухолях, расположенных в шейной части пищевода, применяют косой разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы, при опухолях, расположенных на уровне грудного отдела пищевода,— трансплевральный подход. При локализации опухоли в верхнегрудном отделе и на уровне бифуркации трахеи применяют правосторонний передне-боковой разрез в V или VI межреберье, который позволяет после пересечения v. azygos вскрыть средостение на всем протяжении и выделить пищевод вместе с опухолью.
При локализации опухоли в нижнегрудном отделе пищевода наиболее рациональным является левосторонний трансплевральный доступ в VI или VII межреберье с пересечением реберной дуги. При раке кардии и брюшного отдела пищевода используют трансабдоминальный доступ. У долихоморфов выполняют срединную лапаротомию, а у брахиоморфов предпочитают косой разрез, параллельный левой реберной дуге с пересечением левой и частично правой прямых мышц живота. При распространении опухоли до уровня диафрагмы производят сагиттальную диафрагмотомию по А. Г. Савиных. В ряде случаев применяют комбинированный доступ: начинают с лапаротомии и заканчивают операцию трансплевральным вмешательством.
Резекцию шейной части пищевода начинают лоскутным разрезом на шее (рис.11). Левую долю щитовидной железы отводят в медиальную сторону. Пищевод мобилизуют вместе с опухолью и окружающими лимфатическими узлами. После резекции пищевода в пределах здоровых тканей глоточный и дистальный концы вшивают в кожную рану (рис. 12). Через 1—2 мес. производят кожную пластику (рис. 13). Такая методика пластики пищевода не всегда удается, поэтому лучше применять пересадку стебельчатого лоскута по Филатову.
Операции при раке верхней части грудного отдела пищевода производят как при раке, расположенном у бифуркации. При этом наибольшее распространение получили операция Добромыслова — Торека и резекция пищевода с одномоментным наложением эзофагогастроанастомоза по Гарлоку.
Рис. 11 — 13. Резекция шейной части пищевода: рис. 11 — лоскутный разрез на шее; рис. 12 — глоточный и дистальный концы пищевода подшиты к коже; рис. 13 — сшивание мобилизованных краев кожи поверх кожной трубки.
При операции Добромыслова — Торека после вскрытия плевральной полости проводят ревизию средостения. Медиастинальную плевру рассекают, выделяют пищевод ниже опухоли пальцами и окружают марлевой полоской. Пересекают непарную вену, рассекают медиастинальную плевру вплоть до купола плевры и пищевод выделяют из средостения выше опухоли (рис. 14). Выделить пищевод из средостения легче после инфильтрации 0,25% раствором новокаина, который отслаивает левый листок медиастинальной плевры и предотвращает наступление двустороннего пневмоторакса. Мобилизованный пищевод пересекают у кардии, аборальный конец погружают в кисетный шов, а на оральный надевают резиновый колпачок (рис. 15). Уложив больного на спину, через небольшой разрез в правой надключичной области выделяют шейный отдел пищевода. Указательным пальцем правой руки хирург проделывает тоннель и извлекает пищевод в рану надключичной области (рис. 16). На уровне II—III ребра делают разрез кожи, создают небольшой подкожный тоннель, в который проводят культю пищевода (после отсечения большей части пищевода вместе с опухолью), и края пищевода подшивают узловатыми шелковыми швами к коже. Операцию заканчивают гастростомией по Витцелю (рис. 17). Спустя 3—4 мес. после операции Добромыслова — Торека, выполняют пластику пищевода — чаще антеторакальную пластику из тонкой (по Ру — Герцену—Юдину) или из толстой кишки. Антеторакальная пластика — наименее опасная операция для ослабленных больных, перенесших экстирпацию грудного отдела пищевода, поэтому ретростернальный искусственный пищевод, внутриплевральный пищевод и другие пластические операции выполняют редко.
Рис. 14—17. Операция Добромыслова — Торека: рис. 14 — пищевод выделен из средостения и взят на марлевые полоски; рис. 15 — непарная вена перевязана и пересечена, пищевод также пересечен, на оральный конец надет резиновый колпачок, аборальный конец погружают в кисетный шов; рис. 16 — выделение пищевода на шее; рис. 17 — рана грудной полости зашита. На уровне II ребра сформирована пищеводная стома. Наложена гастростома.
Резекция грудного отдела пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза (операция по Гарлоку). Левосторонним переднебоковым доступом в VI межреберье вскрывают плевральную полость, ниже опухоли рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют пищевод и окружают марлевой полоской. Затем рассекают плевру выше дуги аорты и также мобилизуют пищевод (рис. 18). После мобилизации пищевода вместе с опухолью рассекают диафрагму и мобилизуют желудок. Пищевод пересекают над кардией, перевязывают аборальный конец и погружают в желудок кисетным швом, дополнительно накладывают узловатые серозно-мышечные шелковые швы. Оральный конец пищевода перевязывают и герметизируют резиновым колпачком. Затем вместе с опухолью пищевод выводят выше дуги аорты, резецируют в пределах здоровых тканей и накладывают эзофагогастроанастомоз (рис. 19). Желудок фиксируют к грудной стенке, края диафрагмы подшивают узловатыми шелковыми швами к желудку и зашивают отверстие в диафрагме (рис. 20). Операцию заканчивают закрытием плевральной полости с оставлением постоянного резинового дренажа в VIII—IX межреберье.
При раке нижнего грудного отдела пищевода плевральную полость вскрывают левосторонним переднебоковым доступом в VII межреберье с пересечением реберной дуги. После пересечения легочной связи вскрывают средостение, выделяют пищевод, окружают марлевой полоской. Затем рассекают диафрагму. Желудок мобилизуют вместе с большим сальником, пересекая желудочно-ободочную связку у поперечной ободочной кишки. Пересекают и лигируют левую желудочную артерию, расположенную в толще желудочно-поджелудочной связки (рис. 21). После этого мобилизуют кардию и выделяют эпифренальную часть пищевода вместе с опухолью (рис. 22). Периневрально вводят 0,5% раствор новокаина в блуждающие нервы и пересекают их. На желудок в косом направлении накладывают два зажима Пайра, между которыми желудок рассекают и культю зашивают наглухо двухрядным кетгутовым швом (рис. 22, справа внизу). На передней стенке желудка вырезают овальной формы отверстие. Пищевод вместе с опухолью резецируют и накладывают эзофагогастроанастомоз (рис. 19—20).
В настоящее время применяют операцию резекции пищевода с одномоментной пластикой сегментом тонкой (рис. 23) или толстой (рис. 24) кишки на сосудистой ножке. Но эти сложные хирургические вмешательства дают высокий процент летальности и связаны с большим риском.
Рис. 18 — 20. Резекция грудного отдела пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза: рис 18 — медиастинальная плевра рассечена выше дуги аорты и пищевод выделен из средостения; рис. 19 — наложение эзофагогастроанастомоза; рис. 20 — эзофагогастроанастомоз закончен, края диафрагмы фиксированы к нижнему отделу желудка.
Рис. 21. Пересечение левой желудочной артерии в толще желудочно-поджелудочной связки.
Рис. 22. Пищевод выделен вместе с опухолью. Справа внизу — наложение шва на культю желудка.
Рис. 23. Пластика пищевода сегментом тонкой кишки на сосудистой ножке.
Рис. 24. Пластика пищевода сегментом толстой кишки на сосудистой ножке.
Паллиативные операции имеют целью обеспечить питание; к ним относятся: гастростомия, наложение обходных анастомозов, реканализация пищевода пластмассовыми трубками, диафрагмокруротомия и ваготомия. В практике наибольшее распространение получила реканализация пищевода, которая может быть выполнена во время операции, а также через эзофагоскоп при помощи специальных проводников. Из различных видов гастростомии (см.) наиболее распространена методика Витцеля.
Осложнения во время и после операции на пищеводе: двусторонний пневмоторакс, хилоторакс, шок, дыхательная недостаточность, недостаточность швов пищеводно-желудочного анастомоза, кровотечение, пневмония и др.
Послеоперационная летальность, по данным отечественных и зарубежных авторов, равна 30—40%. Отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода таковы: после радикальной операции в клинике Б. В. Петровского более 5 лет прожили 30% больных, в клинике Б. А. Петрова— 10%, Б. С. Розанова — 11,7%, Накаямы (К. Nakayama)— 4—8%.
Медикаментозное лечение проводят при неоперабельных опухолях пищевода. Назначают спазмолитические средства (настойка красавки — по 5—7 капель перед едой, атропин, папаверин), а также нейроплегические средства (аминазин, пипольфен и др.). Хорошее противовоспалительное действие оказывает йодистый калий (Sol. Kalii iodati 5%) по столовой ложке 3 раза в день с молоком после еды.