Отслойка сосудистой оболочки возникает в пределах от 0,3% [Попов М. 3., Хряпченкова М. П., 1967] до 86% [Еремина А. И., 1966] случаев криофакий. Такой широкий диапазон частоты выявления осложнения связан с тщательностью поиска отслойки сосудистой оболочки, а также с различием оперативной техники, зоны разреза и эффективностью мер профилактики. По мнению ряда авторов, с внедрением криоэкстракции частота отслойки хориоидеи увеличилась [Петропавловская Г. А. и др., 1965; Еремина А. И., 1966; Абрамов В. Г., Медова Т. В., 1970]. По-видимому, это обусловлено тем, что криофакия требует довольно большого операционного разреза и при отрыве хрусталика от цинновой связки сосудистый тракт травмируется [Ведмеденко А. Т., 1969].
На материале клиники глазных болезней Калининского медицинского института это осложнение встречалось в 14% случаев обычной криоэкстракции и в 4,6% после микрокриофакии неосложненных старческих катаракт, т. е. в 3 раза реже. Это объясняется главным образом лучшей герметизацией операционной раны при микрохирургической технике операции [Василевич А. И. и др., 1982]. Основными симптомами отслойки хориоидеи являются ее выстояние в стекловидное тело, отсутствие или уменьшение глубины передней камеры, фильтрация послеоперационного рубца и гипотония глаза. Ей нередко сопутствуют ирритация, гифема, кератопатия. Чаще отслойка сосудистой оболочки располагается во внутреннем квадранте глазного дна, реже — в наружном. Различают отслойки хориоидеи ранние, возникающие в первые 10 дней после операции, и поздние — на 11—14-й день после операции. Последние могут быть связаны, например, со снятием швов с операционного разреза, что сопровождается микроперфорацией послеоперационного рубца [Клячко Л. И., 1975].
Одной из причин осложнения служит повышенная проницаемость сосудистой стенки вследствие глаукомы, гипертонической болезни, диабета, возрастных атеросклеротических изменений [Филатов В. П., Кальфа С. Ф., 1953; Еремина А. И., 1966; Федорова С. Ф., 1967; Абрамов В. Г., Медова В. В., 1970; Бакурская В. Я., 1970; Корнилова А. Ф., Ханапетова Е. С., Пронякова И. М., 1970; Смеловский А. С., 1970]. Определенную роль играет также фильтрация операционной раны вследствие недостаточной ее герметизации [Абрамов В. Г., Медова Г. В., 1970; Монахова В. В., 1970; Смеловский А. С., 1970; Алексеев Б. Н., Писецкая С. Ф., 1976; Шмелева В. В., 1981; Inatomi М. et al., 1972; Vancea P. et al., 1973, и др.]. В генезе отслойки сосудистой оболочки большое значение имеют травмирование сосудистого тракта [Бакурская В. Я., 1970; Смеловский А. С., 1970; Руденко П. А., 1971; Брошевский Т. И., 1976], гипотония, нарушение гидродинамики в афакичном глазу, зрачковый блок, внезапный перепад давления в момент операции.
У больных, находившихся под нашим наблюдением, это осложнение чаще встречалось весной. Т. И. Брошевский и соавт. (1982) также чаще наблюдали отслойку хориоидеи весной в фазе новолуния и последней четверти. Некоторые офтальмологи важным фактором развития осложнения считают склеральное расположение операционного разреза, при котором повреждается склеральная шпора [Шмелева В. В., 1981; Kuhnt Н., 1919]. По мнению других, при склеральных разрезах отслойка хориоидеи встречается не чаще, чем при лимбальных [Корнилова А. Ф. и др., 1970]. Наши наблюдения подтверждают последнее.
A. Callahan (1963) указывает на предрасположенность к развитию осложнения. Он находит, что при возникновении отслойки хориоидеи на одном глазу ее можно ожидать и на втором. С. М. Федорова (1967) объясняет развитие этого осложнения цепью взаимно обусловленных реакций оперированного глаза: падением офтальмотонуса, расширением сосудов и в связи с этим транссудацией из них жидкости. Факторами, способствующими осложнению, автор считает потерю водянистой влаги через фильтрующую операционную рану и угнетение ее продукции, что усиливает гипотонию. Последняя приводит к замедлению кровотока в капиллярах и венах, повышению проницаемости сосудистой стенки.
С. Г. Пучков (1972) ведущее значение в развитии отслойки хориоидеи придает операционной травме, которая приводит к отеку цилиарного тела с транссудацией, возникновению в нем сил деформации. Активный характер процесса деформации ведет к возникновению низкого давления под сосудистой оболочкой и накоплению субхориоидальной жидкости.
В. В. Волков (1973) считает, что пусковым механизмом отслойки хориоидеи является послеоперационная деформация (коллапс) капсулы глаза. В дальнейшем деформированная склера расправляется и отслаивается от подлежащих оболочек. Герметизация раны при дефиците содержимого глаза ведет к тому, что под склерой возникает вакуум, который постепенно заполняется жидкостью. Таким образом, расправляющийся участок склеры благодаря упругоэластичным свойствам играет существенную роль в образовании транссудата. Сроки реализации этого механизма зависят от степени возрастных изменений склеры.
А. А. Бочкарева, А. П. Забобонина (1975) различают два типа цилиохориоидальной отслойки. Первый тип ее не сопровождается зрачковым блоком и связан с тракциями хрусталика при его выведении из глаза и смещением базиса стекловидного тела кпереди, а следовательно, и механической отслойкой цилиарного тела и хориоидеи. При втором типе отслойки сосудистой оболочки, по мнению авторов, наступает зрачковый блок. Передняя камера не восстанавливается. Такая отслойка хориоидеи прогрессирует и способствует смещению стекловидного тела кпереди.
По нашему мнению, основными факторами, предрасполагающими к отслойке хориоидеи, следует считать: 1) фильтрацию операционного рубца вследствие недостаточной герметизации раны; 2) травмирование увеального тракта (в особенности цилиарного тела) во время операции; 3) повышенную проницаемость стенки интраокуллярных сосудов. В понимании механизма развития отслойки хориоидеи мы придерживаемся концепции С. Г. Пучков а.
По вопросу о происхождении жидкости, отслаивающей хориоидею, единого мнения нет. Одни авторы считают ее камерной влагой, другие — экссудатом. Большинство исследователей находят, что эта жидкость — транссудат [Загородникова Н. С., 1962; Еремина А. И., 1966; Благовещенская И. В., 1968; Абрамов В. Г., Медова Г. В., 1970, и др.]. Мы считаем, что в большинстве случаев при отслойке хориоидеи супрахориоидальная жидкость представляет собой транссудат, но при выраженной ирритации является преимущественно экссудатом, так как содержит около 4% белка. По-видимому, характер жидкости зависит от степени воспалительного процесса в увеальном тракте, поэтому не следует оспаривать мнение тех исследователей, которые расценивают супрахориоидальную жидкость как экссудат.
При обнаружении отслойки хориоидеи рекомендуем разработанную нами тактику. Вначале назначаем строгий постельный режим с бинокулярной повязкой и консервативное лечение в виде подконъюнктивальных инъекций глицерола по 0,3—0,5 мл через день и течение недели по методике Волкова и Сыркова и приема диакарба внутрь. При такой терапии в ряде случаев сосудистая оболочка прилегает. Если отслойка хориоидеи остается, но передняя камера глаза нормальной глубины, то оперативное вмешательство обычно не требуется. В этих случаях сосудистая оболочка со временем прилегает.
При мелкой передней камере глаза возникает опасность таких серьезных осложнений, как передние и витреокорнеальные синехии, дистрофия роговой оболочки, вторичная глаукома. В подобных случаях не позднее 6—7-го дня после обмельчания камеры мы производим заднюю трепанацию склеры.
При рецидивах отслойки хориоидеи, которые обычно связаны с закрытием трепанационного отверстия сгустком крови или конъюнктивой, следует отсепаровать ее в области отверстия и выпустить через него скопившуюся жидкость. Для предотвращения повторного спаяния слизистой оболочки с краями отверстия целесообразно ввести в эту область субконъюнктивально воздух [Абрамов В. Г., Медова Г. В., 1970Ц. А. А. Бочкарева и А. П. Забобонина (1975) при сочетании этого осложнения со зрачковым блоком назначают медикаментозный массаж радужной оболочки с параллельным применением ферментов и стероидов. При отсутствии эффекта авторы производят криопексию роговой оболочки в зоне витреокорнеального контакта. Если консервативное лечение безуспешно, то считают показанной заднюю склерэктомию, а также сочетание ее с базальной иридэктомией или с передней витрэктомией.
В связи с возможностью тяжелых последствий отслойки хориоидеи (дистрофия роговой оболочки, сращения в углу передней камеры глаза и в области зрачка, вторичная глаукома и др.) необходимы профилактические мероприятия. Амбулаторно при подготовке больных к операции следует проводить курс лечения, направленный на уменьшение проницаемости и хрупкости капилляров [Корнилова А. Ф., Ханапетова Е. С., 1970]. Целесообразна нормализация продукции камерной влаги. Следовательно, нужно стремиться к минимальной травме цилиарного тела, поэтому хрусталик следует извлекать постепенно и медленно. Необходимо избегать послеоперационной гипотонии и значительного травмирования радужной оболочки, так как нарушение кровообращения в сосудистом тракте увеличивает проницаемость сосудистых стенок. Показано применение средств, уменьшающих проницаемость сосудов и нормализующих тонус глаза (местно атропин, адреналин, внутрь аскорутин и др.). Для профилактики отслойки сосудистой оболочки А. Т. Ведмеденко (1969) сочетает субконъюнктивальное введение гидрокортизона с пенициллином, а В. Н. Алексеев (1973) — адреналина с кортизоном. А. И. Поршнев, М. Г. Калинина (1975) находят, что восстановление передней камеры при криофакии балансированным раствором снижает частоту осложнения с 13,6 до 0,8%.
Для профилактики цилиохориоидальной отслойки предлагается перед основной операцией производить заднюю склерэктомию [Филатов В. П., Кальфа С. Ф., 1963], диатермопункцию склеры [Краснов М. Л., Шульпина Н. Б., 1956], введение воздуха в переднюю камеру [Фрадкин М. Я., Могилевская Ф. Я., 1961], цилиарную трепанацию склеры [Еремина А. И., 1966], фильтрующую склеротомию [Смеловский А. С., Благовещенская И. В., 1968]. А. И.Еремина (1966) считает целесообразным производить профилактическую трепанацию склеры в каждом случае экстракции катаракты. В. В. Шмелева (1981), наоборот, возражает против дополнительных операций, а рекомендует тщательную герметизацию операционной раны (10 швов и более) и роговичное расположение разреза.
По нашему мнению, целесообразно производить профилактическую трепанацию склеры в двух нижних квадрантах глазного яблока, а показанием к ней является сочетание у больных катаракты с глаукомой, гипертонической болезнью или атеросклерозом. Трепанацию производим в 5—7 мм от лимба. Во избежание ранения сосудистого тракта начинающим офтальмохирургам и при операции на единственном глазу можно рекомендовать пользоваться лезвием или ограничителем к трепану, предложенным В. Н. Голычевым (1977)л Ограничитель представляет собой полый цилиндр из нержавеющей стали длиной 15 мм. С одного конца он разрезан на протяжении 10 мм, а с другого, служащего упором, утолщен. Толщина стенки ограничителя 0,8 мм, внутренний диаметр 3 мм. Разрезанным концом его надевают на трепан так, чтобы режущая коронка последнего на 0,6—0,8 мм выступала за упорный конец ограничителя (рис. 43, а, б). Ограничитель удерживается на трепане за счет трения. Применение профилактической двойной трепанации склеры позволило нам снизить процент отслойки хориоидеи при обычной криофакии с 14 до 4,6.
Рис. 43. Трепан с ограничителем.
а — в рабочем состоянии; 6 — в разобранном виде.