Тщательная подготовка больного имеет не меньшее значение, чем успешное проведение самой операции. Объем книги позволяет нам остановиться только на основных моментах предоперационной подготовки, которые применяются в нашей клинике.
Перед госпитализацией больного всесторонне обследуют амбулаторно с привлечением терапевта, невропатолога, стоматолога, а при соответствующих показаниях — и других специалистов. Особое внимание обращают на состояние органов кровообращения, дыхания, амплитуду объемного пульса при электротонографии по Нестерову, патология которых особенно часто приводит к послеоперационным осложнениям. Установлено, что осложнение чаще встречаются у лиц с ожирением [Начкения М. Е., Чкония Э. А., 1976], гипертонической болезнью [Фролов А. И., 1979]. Это нужно учитывать при подготовке таких больных к операции. Проводят лечение сопутствующих общих или глазных заболеваний. Для профилактики геморрагических осложнений назначают внутрь аскорутин, викасол за 3 дня до операции, кальция глюконат.
Больным гипертонической болезнью и симптоматической склеротической гипертонией по согласованию с терапевтом в зависимости от уровня артериального давления назначают инъекции дибазола, магния сульфат, внутрь депрессии, раунатин, микстуру Кватера, а за 1—2 дня до операции диакарб и глицерол. Мы предпочитаем производить экстракцию катаракты при стабилизации артериального давления у таких больных на уровне не выше 170/100 мм рт. ст.
При изменениях конъюнктивы осуществляют бактериоскопическое исследование микрофлоры конъюнктивального мешка. При наличии патогенной флоры операцию откладывают и проводят терапию в соответствии с чувствительностью выявленного микроба к лекарственным средствам.
При непроходимости слезных канальцев их перевязывают или коагулируют слезные точки. При воспалении слезного мешка или непроходимости слезно-носового канала предварительно производят дакриоцисториностомию, а через несколько дней после получения стерильного посева отделяемого от конъюнктивальной полости — экстракцию катаракты.
Важнейшей мерой профилактики выпадения стекловидного тела следует считать искусственную предоперационную гипотонию глаза. Операцию лучше производить при офтальмотонусе 10—12 мм рт. ст. при тонометрии грузом 5 г [Федоров С. Н., Колинко А. И., 1970; А. Н. Фролов, 198-3; Galin М. A. et al., 1971, и др.].
Для снижения внутриглазного давления за 1—2 дня до операции мы назначаем внутрь диакарб в дозе 0,25 г каждые 6 ч, за час до операции — 50% раствор глицерина из расчета 3 г раствора на 1 кг массы тела больного. На операционном столе после анестезии в течение 5 мин производим пальцевую окулокомпрессию. Мы считаем, что пальцевый способ окулокомпрессии достаточно эффективен и прост, так как не требует специальных приборов. Однако, по мнению других авторов, наибольший гипотензивный эффект достигается при силе окулокомпрессии от 0,5 до 2 кг и длительности 5—8 мин. Такую компрессию рекомендуется производить приборами — механическими окулокомпрессорами [Забобонина А. П., Кулжинская Г. И., 1972; Бочкарева А. А., 1975, 1976; Неведник Л. М., 1975]. При отсутствии эффекта компрессии или рискованности ее выполнения, в частности при подвывихе хрусталика, можно снижать офтальмотонус отсасыванием 0,1—0,2 мл стекловидного тела через прокол в плоской части цилиарного тела [Федоров С. Н., Колинко А. И., 1970] или через колобому радужки. Последнее следует производить также в ходе экстракции катаракты, когда имеется тенденция к самопроизвольной витреальной потере [Антелава Д. Н., Контридзе В. С., 1976]. Для предупреждения потери стекловидного тела рекомендуется применять контактную или локальную гипотермию [Лысенко Т. А. и др., 1970; Лазаренко В. И., Пац Л. П., 1976; Фролов А. И., 1979]. J. L. Bustillo (1971) предлагает с этой целью использовать максимально высокое положение головы оперируемого и субконъюнктивальные инъекции эпинефрина. L. Yanko (1974), наоборот, рекомендует производить экстракцию катаракты в «антитренделенбурговском» положении, т. е. с опущением головы оперируемого на 6—8° ниже горизонтальной плоскости. На 220 операций, произведенных автором при таком положении больных, потеря стекловидного тела не наблюдалась ни разу.
В нашей клинике непосредственная подготовка больных к операции проводится следующим образом. Накануне операции больному дают слабительное или ставят очистительную клизму и он принимает ванну. Для снижения артериального давления за 40 мин до операции внутримышечно вводят по 1 мл 1 % раствора димедрола, 1% раствора промедола и 2,5% раствора аминазина (за исключением случаев общей артериальной гипотонии). Такая премедикация позволяет оперировать больных в спокойном, расслабленном, полусонном состоянии. Накануне и в день операции назначают 0,25 г диакарба внутрь.
В предоперационной инстиллируют 3 раза 0,25—0,5% раствор дикаина. На операционном столе промывают конъюнктивальный мешок раствором фурацилина (1:5000) или этакридина лактата (1 : 1000). Кожу век и лица смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Затем производят ретробульбарную анестезию 4% раствором новокаина и акинезию.
Для устранения давления век на глазное яблоко можно применять различные блефаростаты (рис. 30), в том числе Барракера типа «Колибри», который весит около 0,5 г (рис. 31), клипсы-блефаростат Линника. С этой целью и для фиксации глазного яблока мы предпочитаем накладывать уздечные шелковые швы на верхнюю прямую мышцу и нижнее веко, при узкой глазной щели — в сочетании с наружной кантотомией.
Рис. 30. Блефаростаты.
а — подковообразный немагнитный; 6 — реечный; в — детский.
Рис. 31. Блефаростат Барракера типа «Колибри».