Почкам принадлежит ведущая роль в выведении кортикостероидов и продуктов их превращения из организма.
Глюкокортикоиды. Как показали исследования с внутривенным введением кортикостероидов, меченных радиоактивным углеродом, у здоровых людей в моче через 2 ч после введения гидрокортизона обнаруживается 11—14%, а через двое суток — 90% радиоактивной метки (Hellman и соавт., 1954; Peterson, 1959; Sayers и соавт., 1955). Производные кортикостерона выводятся с мочой в несколько меньших количествах: за двое суток экскретируется с мочой 75% введенного гормона, остальное выделяется с желчью (Brown et al., 1957; Peterson, 1959).
В неизмененном («свободном») виде гормоны выделяются в очень небольшом количестве (для гидрокортизона оно составляет менее 1%). Основная масса метаболитов глюкокортикоидов, подвергающаяся в печени превращению главным образом в тетрагидросоединения, кортолы и кортолоны, циркулирует в крови и выделяется с мочой в «связанной» форме — в виде эфиров глюкуроновой и серной кислот (Н. А. Юдаев, 1956). Уровень экскреции кортикостероидов с мочой определяется рядом факторов (помимо количества гормонов, продуцируемых надпочечниками). Ценные сведения о них получены при изучении почечных клиренсов гормонов и их метаболитов у лиц со здоровыми и больными почками. У здоровых лиц после нагрузки различными глюкокортикоидами клиренс свободных 17-оксикортикостероидов не превышает 11,2% клиренса эндогенного креатинина, а клиренс связанных кортикоидов составляет 71—98% (Bongiovanni, Eberlein, 1955; Kornel, 1960; Hatfield, Shucter, 1959; Karl, 1960; Schedl и соавт., 1959). Это означает, что связанные кортикоиды выделяются в основном путем клубочковой фильтрации и лишь 2—29%их реабсорбируются в канальцах. В то же время низкий клиренс свободных 17-оксикортикостероидов обусловлен канальцевой реабсорбцией почти 90% профильтровавшихся гормонов. Кроме того, необходимо учитывать, что фильтрация свободных кортикостероидов ограничивается их более прочной связью с белками плазмы (транскортином), чем с эстрифицированными стероидами (Daughaday, 1959; Beisel и соавт., 1964). При нефротическом синдроме, когда содержание транскортина в крови уменьшено вследствие потери белка с мочой (Mills, 1962), выделение свободных 17-оксикортикостероидов нарастает, а содержание в плазме снижается (Э. Б. Леви, 1966а, б) (таблица 44) *.
Таблица 44. Содержание свободных 17-оксикортикостероидов в плазме и выделение их с мочой у здоровых лиц и больных хроническим диффузным гломерулонефритом с нефротическим синдромом
| Группы и количество обследованных | Содержание свободных 17-оксикортикостероидов в плазме (мкг/сутки) | Выделение 17-оксикортикостероидов с мочой (мкг/сутки) | ||||
| пределы колебаний | M±m | p | пределы колебаний | М±m | р | |
| Здоровые (18) | 7,7—18,0 | 11,39±0,63 | 0,19—0,45 | 0,33±0,018 | ||
| Больные (17) | 4,8—15,54 | 8,02±0,73 | 0,05 | 0,15—1,13 | 0,46±0,07 | 0,05 |
Зависимость выделения кортикоидов с мочой от уровня клубочковой фильтрации была отмечена Marks и Leaf (1953). Ее необходимо учитывать при анализе получаемых данных о содержании кортикостероидов в плазме и в моче. По мнению большинства авторов, уровень свободных 17-оксикортикостероидов в плазме почечных больных не отличается от уровня у здоровых лиц, в то время как содержание связанных кортикоидов значительно превышает нормальные величины (Blair и соавт., 1961; Englert и соавт., 1958; Kasanen и соавт., 1959; Karl, 1960; Willardson и соавт., 1958). Это подтверждается и данными Э. Б. Леви (1966а): у 17 больных острым и 17 — хроническим диффузным гломерулонефритом с достаточной функцией почек и у 14 больных с почечной недостаточностью концентрация в плазме свободных 17-оксикортикостероидов соответственно составляла в среднем 10,25 ± 21 мкг%, 10,01 ± 0,8 мкг% и 10,25 ± 1,66 мкг% и не отличалась существенно (р > 0,05) от их уровня в плазме здоровых лиц (11,39 ± 0,63 мкг%).
Исследование концентрации связанных 17-оксикортикостероидов в плазме больных с поражением почек обнаружило их постоянное увеличение в случаях, протекающих с почечной недостаточностью, при неизмененной скорости превращения свободных кортикоидов в связанные и пропорционально снижению клиренса креатинина и мочевины (Englert и соавт., 1958; Pekkarinen, Kasanen, 1961). При снижении функции почек выделение кортикостероидов с мочой, по Englert с соавт. и Karl, уменьшается. Однако эти авторы, определяя экскрецию суммарных кортикостероидов, не могли дать ответ на вопрос, за счет свободных или связанных кортикоидов происходит это изменение. Как показали исследования Э. Б. Леви (1966а), у больных хроническим диффузным гломерулонефритом без явлений почечной недостаточности отмечается статистически значимое повышение экскреции свободных 17-оксикортикостероидов. У других больных оно оказалось недостаточным (таблица 45) **. Наряду с этим выделение связанных кортикоидов оказалось сниженным у всех больных, за исключением лиц, страдающих хроническим гломерулонефритом с достаточными функциями почек (таблица 46). Наиболее резко снижена экскреция эстерифицированных кортикоидов у больных с почечной недостаточностью.
Таблица 45. Выделение свободных 17-оксикортикостероидов у здоровых и больных диффузным гломерулонефритом
| Группы и количество обследованных | Пределы колебаний
показателя (мкг/ сутки) |
М ± m | р |
| Здоровые (18) | 0,19—0,45 | 0,33±0,018 | |
| Больные: | |||
| острым гломерулонефритом (24) . | 0,10—0,63 | 0,35±0,027 | 0,05 |
| хроническим гломерулонефритом (без почечной недостаточности) (16) | 0,14±0,84 | 0,45±0,047 | 0,05 |
| хроническим гломерулонефритом с почечной недостаточностью (22) . | 0,09±:0,76 | 0,35±0,03 | 0,05 |
Таблица 46 Выделение связанных 17-оксикортикостероидов у здоровых и больных диффузным гломерулонефритом
| Группа и количество обследованных | Пределы колебаний
показателей (мкг/сутки) |
М ± m | p |
| Здоровые (18) | 2,26—5,42 | 3,7±0,20 | |
| Больные: | |||
| острым гломерулонефритом (24) . | 0,96—4,88 | 2,58±0,22 | 0,05 |
| хроническим гломерулонефритом (без почечной недостаточности) (16) | 1,96—6,1 | 3,98±0,29 | 0,05 |
| хроническим гломерулонефритом с почечной недостаточностью (22) . | 0,48—2,9 | 1,44±0,16 | 0,05 |
Отсутствие зависимости между выделением свободных 17-оксикортикостероидов и величинами клубочковой фильтрации и канальцевой секреции, оцениваемых соответственно по клиренсу эндогенного креатинина, и экскреции фенол-рот указывает на то, что выделение свободных кортикоидов с мочой обусловлено снижением их реабсорбции в почечных канальцах. В то же время сопоставление уровня выделения связанных кортикоидов с величиной клубочковой фильтрации обнаруживает зависимость между этими показателями, которая наиболее тесна у больных с почечной недостаточностью (рис. 50). Таким образом, причиной уменьшения выделения суммарных кортикостероидов при заболеваниях почек является снижение экскреции связанных кортикоидов. Так же определяется нарастание в плазме больных почечной недостаточностью уровня связанных 17-оксикортикостероидов.
* Определение 17-оксикортикостероидов в крови и в моче производилось по методу Porter и Silber в модификации М. А. Креховой.
** Достоверность различия между выделением 17-оксикортикостероидов у здоровых лиц и почечных больных определялась разностным методом.